あなたはできている？ 正しい輸液療法

日本における小児輸液療法の現状

なぜできない，小児輸液療法

小児輸液療法は楽しい！

1 小児輸液療法の流れと考え方

　1　小児輸液療法の全体像

　2　小児輸液療法を行うときに常に思い浮かべてほしいこと

　3　子どもの輸液3 原則

　　原則その1　フェーズを意識する

　　原則その2　今，行っている輸液療法を意識する

　　原則その3　輸液開始後は必ず再評価を行う

2 ナトリウムの考え方

　1　ナトリウムは難しい？

　2　ナトリウムとは何か

　　　なぜナトリウムが輸液療法で重要？～ナトリウムが重要な2 つの理由～

　3　ナトリウムの考え方4 原則

　　原則その1　ナトリウム「量」とナトリウム「濃度」は独立して評価/治療する

　　原則その2　ナトリウム「量」の評価は難しく，ナトリウム「濃度」の評価は容易い

　　原則その3　ナトリウム「濃度」よりナトリウム「量」の治療を優先して行う

　　原則その4　ナトリウム「量」の治療は迅速，ナトリウム「濃度」の治療は緩徐に行う

　4　ナトリウムの考え方2 つの例外

　　　例外その1　ナトリウム「量」の治療を緩徐に行うとき

　　　例外その2　ナトリウム「濃度」をナトリウム「量」の治療より優先して行う かつ ナトリウム「濃度」の治療を迅速に行うとき

　5　 ナトリウムの視点から脱水を考える～脱水は2 種類存在する～

　症例でレビューしよう！

1 脱水を探せ！

　1　「子どもをみる」編

　　　小児評価トライアングル

　　　「色」を見る

　　　自分自身の直感を信じる

　　　緊急時の評価はできるだけ迅速に

　2　「脱水の評価：バイタルサイン」編

　　　「Vital signs are vital」

　　　バイタルサインの測り方と評価

　　　バイタルサインの変化を見抜く

　3　「脱水の評価：身体所見」編

　　　毛細血管再充満時間（capillary refill time：通称「CRT」）と四肢の末梢冷感

　　　口唇/口腔粘膜の乾燥

　　　涙が出ているか

　　　眼球の落ち窪み

　　　脱水を示唆するさまざまな所見

　4　「脱水の評価：病歴」編

　　　嘔吐/下痢症状

　　　経口摂取量の低下

　　　尿量の低下

　5　脱水を迅速に否定したいとき

　症例でレビューしよう！

2 是正輸液療法～脱水のある子どもに対する輸液～

　1　輸液製剤～輸液製剤は等張液を選択～

　　　等張液についてとことん考える

　2　輸液投与量～10 mL/kg が1 単位～

　3　輸液投与速度～急速投与をためらわない～

　　　急速投与（ボーラス投与）の実際

　　　急速投与を行ってはいけない病態

　4　低血糖に注意する

　症例でレビューしよう！

3 輸液療法開始後の再評価

　1　再評価はなぜ重要か

　　　漫然とした輸液療法はNG

　2　再評価の手順

　3　再評価すべきポイント

　　　輸液療法を反映する3 つのポイント

　　　バイタルサイン

　　　身体所見

　　　尿 量

　　　その他の再評価ポイント

　4　再評価後の判断～輸液療法は有効？ 無効？～

　　　輸液療法が有効な場合

　　　輸液療法が無効な場合～過剰輸液のサインに注意～

　症例でレビューしよう！

4 維持輸液療法～脱水のない子どもに対する輸液～

　1　 維持輸液療法の目的～維持輸液の水分は「尿量」と「不感蒸泄量」を維持している～

　2　維持輸液療法の適応～どんな人に維持輸液を開始するか～

　　　条件1：入院患者

　　　条件2：経口摂取ができない

　3　輸液製剤の選び方と投与量・投与速度の考え方

　　　輸液製剤～3 号液は原則用いない～

　　　投与量/投与速度～Holliday-Segar の輸液計算式の算出量をそのまま使用しない

　4　間違いが多い小児の維持輸液療法～2 つの要因～

　　　要因1：低張液である3 号液が慣習的に用いられている

　　　要因2：Holliday-Segar の輸液計算式の問題点を認識していない

　症例でレビューしよう！

1 ナトリウム濃度異常の病態

　1　低ナトリウム血症の病態

　　　①体に自由水/低張液が入る

　　　②体に自由水が再吸収される

　2　高ナトリウム血症の病態

　　　①体に自由水/低張液が入らない

　　　②体から自由水が出る

　3　低ナトリウム血症と高ナトリウム血症の症状

2 是正輸液中に遭遇する低ナトリウム血症

STEP 0　 血液検査で血清ナトリウム値を測定/ナトリウム濃度を評価

STEP 1　症候性か，無症候性かを判断

　　　症候性の場合

　　　無症候性の場合

STEP 2　 ナトリウム量の評価。ナトリウム量が適切かどうかを確認

STEP 3　急性の経過か，慢性の経過かを判断

　　　急性・慢性の判断基準

　　　慢性低ナトリウム血症と浸透圧性脱髄症候群

STEP 4　SIADH の治療

STEP 5　水制限

　　　水制限を行う際の注意点

　6　 軽度低ナトリウム血症（130-135 mEq/L）の場合

　7　低ナトリウム血症をみたら尿検査を提出する

　8　治療開始後の血清ナトリウム値変動時の対処法

　　　①予想より血清ナトリウム値が上昇しない

　　　②予想より血清ナトリウム値が上昇した

　症例でレビューしよう！

3 是正輸液中に遭遇する高ナトリウム血症

STEP 0　 血液検査で血清ナトリウム値を測定/ナトリウム濃度を評価

STEP 1　 ナトリウム量の評価。ナトリウム量が適切かどうかを確認

STEP 2　どこから自由水が出ているかを確認

STEP 3　急性の経過か，慢性の経過かを判断

STEP 4　自由水（5％ブドウ糖）の投与

　　　具体的な5％ブドウ糖の投与方法

　5　STEP＋α：自由水喪失を止める

　　　下痢（便）の場合

　　　尿の場合

　6　治療開始後の血清ナトリウム値の変動時の対処法

　　　①予想より血清ナトリウム値が低下しない

　　　②予想より血清ナトリウム値が低下した

　症例でレビューしよう！

4 維持輸液中に遭遇する低ナトリウム血症

　1　維持輸液中に遭遇する低ナトリウム血症の診療の流れ

　　　定期の血液検査で判明した低ナトリウム血症

　　　状態評価のための血液検査で判明した低ナトリウム血症

　2　維持輸液中の医原性低ナトリウム血症に遭遇したとき

　症例でレビューしよう！

5 維持輸液中に遭遇する高ナトリウム血症

　1　維持輸液中に遭遇する高ナトリウム血症の治療の流れ

　　　定期の血液検査で判明した高ナトリウム血症

　　　状態評価のための血液検査で判明した高ナトリウム血症

　2　維持輸液中の高ナトリウム血症に遭遇したとき

　　STEP1：医原性の否定

　　STEP2：どこから自由水が出ているかを確認

　症例でレビューしよう！

1 輸液のための生理学～体液コンパートメントのルール～

　1　 体液コンパートメントとは

　2　縦の動きと横の動きのルール

　　　1．縦の動きのルール

　　　2．横の動きのルール

　3　体液コンパートメントの考え方を輸液療法に活かす

　　　どのコンパートメントの体液が不足しているか

　　　いま輸液しているコンパートメントはどこか

2 輸液療法における尿検査

　1　なぜ「尿」を確認するのか？

　2　尿検査で考えるべき3 つのSTEP

　　STEP 1：いつ尿検査を行うか

　　STEP 2：どの項目を検査するか

　　STEP 3：結果をどのように評価するか

　3　尿検査の評価を活かした臨床での対応法

　　　低ナトリウム血症：血清Na＞尿（Na＋K）の場合

　　　高ナトリウム血症：血清Na＞尿（Na＋K）の場合

　　　低ナトリウム血症：血清Na＜尿（Na＋K）の場合

　　　高ナトリウム血症：血清Na＜尿（Na＋K）の場合

　4　 尿検査の結果を解釈するときのピットフォール～尿以外の体液喪失～

3 輸液療法のQ ＆ A ～困ったなと思ったら～

　Q　血液検査で脱水を評価できるか？

　Q　はじめてみる輸液製剤ではまずは何を確認すべきか？

　Q　 低ナトリウム血症を合併した重症脱水で注意すべき点は？

　Q　 等張液を投与していたにもかかわらず，低ナトリウム血症が発症してしまった。なぜか？

　Q　3％ NaCl はどのようにつくるか？

　Q　水制限の効果が乏しいときはどうするか？

　Q　 川崎病や高脂血症の小児で低ナトリウム血症が改善しないときに検討すべきことは？

　Q　 血液ガス装置と中央検査室で測定したナトリウム値が異なる場合はどちらが正しいと判断するべきか？

　Q　ongoing loss への対処法は？

　Q　尿検査を評価する上での注意点は？

　Q　 ナトリウムの量と濃度は体の中で具体的にどのように調整されているか？

　Q　輸液製剤の使い分けについてまとめて知りたい

　　　巻末資料　小児の輸液製剤・投与量・投与速度の早見表

　　　INDEX