序文

救急科が標榜科と認められてから10年以上が経ち，後期研修医制度が動き出し，救急外来における初期診療の標準化が進められてきています。いつ，どのような検査をすべきか，検査を診断にどのように使うかについても体系化され，24時間365日いつ救急搬送されても，またどこの病院に搬送されても，ある程度の医療の質が担保されてきています。この喜ばしい変化の一方，標準的な医療を提供しようとすることで，検査はルーチン化され，考えなしに日々搬送される患者にベルトコンベアー式に対応がなされている側面もあるのではないかと危惧しています。たとえば，「検査値が○○だったら○○する」というように，完全にプロトコル化された診療を行う機会が増えたように思われます。

確かに芸術的なプロトコルは，スムーズな診断を可能にし，見逃しを減らすことにも寄与するかもしれません。先人たちの努力の賜物ですが，研修医とともに救急対応をしていて感じるのは，こうしたプロトコルに頼るがあまり，検査値の変動がそもそも何を意味しているかということが置き去りになっているということです。CRPが高いことは，必ずしも細菌感染を意味しないというのはほぼ常識になったと感じていますが，たとえば，ASTやALTの値が高いことは必ずしも肝機能の低下を意味しないといったことや，BUNやCrの値が正常値であることは必ずしも腎機能が正常であることを意味しないということを研修医に外来で話しても，不思議な顔をされることが多いです。

あくまでも，ASTやALTやBUNやCrの血中濃度が高いということは，ASTやALTやBUNやCrの血中濃度が高いという事実のみを反映しており，それにどのような意味づけをするかは我々次第です。一度基本に立ち返り，その検査はいったい何を見ていて，どんなときに異常値となり，検査結果を実臨床にどのように落とし込んでいくのかというプロセスを見直す必要があるのではないかと考え，本書の執筆をすることとなりました。救急診療は，よく「振りわけ診療科」と呼ばれます。誰かがつくったルールに則り，振りわけだけしていれば，そのように言われても仕方ないでしょうし，それはそれで社会のニーズを満たすことにつながるとは思いますが，救急診療の楽しみ，深みは，いかにしてルールで拾いきれない部分を担保できるかという部分にあると考えます。若い世代ほど，白か黒かデジタル的に様々なことを判断し，それを広く共有することに長けています。しかし，いったいそのルールはどうやってできたのかとか，そもそもその数値の由来は何なのかということを，あえて臨床に即して考えることで，日々の臨床経験はさらに豊かになり，新たな発見や，次の研究につながるのではないかと考えます。

ルーチンワークをしたい人にこの書籍は向きません。「○○の患者さんが来たら，○○して○○すべきだ」みたいなプロトコルも，所変わればまったくルールが変わってしまいます。「検査値が○○だったら○○という疾患を○％除外できる」といった情報を知っていると，診療上役に立つかもしれませんが，すべての患者に当てはまる正解などありませんし，○％は決して100％にはならないです。愚直に，検査の意義について見直してみたいという人は，ぜひ本書をお読み頂ければと思います。

なお，私は別に臨床検査のプロフェッショナルというわけではありませんし，第一人者というわけでもありません。救急医としての日々の経験を共有するだけです。辞書的な書籍や教科書は多々ありますので，本書では差異化を図るため，できる限りベッドサイドで語りかけるように記載することを心がけてみました。日々，研修医としている雑談みたいなものを含め，検査値の意義や，検査結果をどのように臨床診断や方針決定に活かすかという過程も大事にした構成となっています。一方，救急外来でほぼオーダーされないような検査や，救急外来後にオーダーを検討するような検査はあえて省いてあります。物足りなさを感じたら，ぜひ読了後に自ら補完して頂きたく思います。

本書の対象は，学生や研修医，救急後期研修医のつもりですが，一般救急医が何を考えて診療にあたっているかを知ることで，よりスムーズな業務につながると考えるので，救急医療に関わる看護師や，臨床検査技師の皆様にも読んで頂ければ幸いです。

2022年11月

薬師寺慈恵病院院長
薬師寺泰匡