改訂2版刊行に寄せて

医療安全の重要性が叫ばれるようになって久しい。全日本病院協会では、日本におけるこの分野の黎明期といってよい1990年代より医療安全推進に向けた取り組みを進めてきた飯田修平委員を中心として、医療安全とその基盤となる医療の質向上に関する研究ならびに各種研修会を展開してきた。

医療安全管理体制相互評価は医療機関同士で医療安全に関する管理体制を評価し合うものである。その根底にあるのは、医療の質の評価であることを忘れてはならない。

相互評価は2018年の診療報酬改定で評価された。これが医療安全文化の更なる向上に寄与することを願うばかりである。時を同じくして「標準的相互評価点検表」の初版が刊行されたが、これは現在に至るまで医療業界において唯一の相互評価についての成書である。今回、飯田委員を中心として、厚生労働省科学研究事業として相互評価の普及に関して調査した。その研究の成果、およびこれまでの様々な経験から、改訂第2版を上梓した。

私は相互評価の効用は主に２つあると考えている。一つ目は、相手医療機関を評価することによって、評価者自身が医療安全に関する理解を深め、自院にとっても有用と思われる医療安全や質向上に向けた取り組みを知ることができること。もう一つは、相互評価は「地域で顔の見える関係」にある近隣病院と行うものであり、相互評価を通してお互いの連携関係を一層強化できると期待されることである。

そのためには、本書がより多くの医療機関に用いられるようになることが、評価の質担保の意味でも、効率の意味でも大変重要と思われる。本書を使用していただいている、または今後使用していただく予定である医療機関におかれては、地域の他の医療機関にもこの標準的相互評価点検表をご紹介いただけたら幸甚である。

適切な相互評価を通して、医療機関の医療安全と医療の質向上、並びに地域での連携関係のさらなる強化に対して本書がお役に立つことを切に願っている。

2022年12月

全日本病院協会　常任理事
医療安全・事故調査制度支援担当委員会、医療の質向上委員会　委員長
医療法人済衆館　理事長
今村　康宏

はじめに

「医療安全元年」と言われる1999年の重大な医療事故報道を契機に、世の中は、「安全」「安心」「信頼」と、騒がしくなった。行政は、医療法で医療機関に安全確保を義務づけ、診療報酬で動機づけ、安全確保政策に力を入れている。医療機関の多くは、安全確保の努力をしているが、重大な医療事故を繰り返しており、「医療不信」が高まっている。この要因は、安全確保の努力不足、形式的な取り組みだけでなく、モグラたたき的な事故対応である。すなわち、原因を究明し、根本原因に対して、適切な対策を打ち、再発防止、次いで、未然防止の仕組みを構築する医療機関が少ないことが原因であろう。安全管理を組織管理・質管理の一環として、取り組む必要がある。

筆者は、事故を起こす原因すなわちマイナスをなくすという観点だけではなく、職員の質・業務の質を向上させ、結果として事故を発生させない業務工程（フロー）、組織体制を構築するべきと言い続けている。「事故防止」「安全確保」と言うだけでは、安全は確保できない。情報を収集・活用し、質を向上させ、その結果として安全を確保することが肝要である。

医療監視、病院機能評価等は、適不適・良否・合否を評価する。病院機能評価では、改善の仕組みも重視しており、医療機関は、講評と文書による評価結果を参考に改善を図ることができる。病院機能評価では認定後3年目の中間点検（期中の確認）が始まったが、基本的には5年毎の評価である。

一部の組織（病院団体）が、感染管理と安全管理を相互評価している（第2章参照）。しかし、団体組織内に限定され、また、点検表・評価方法・評価者教育等の標準化は十分に検討されていない。

医療安全管理体制相互評価（以下、相互評価) は、医療監視、病院機能評価等とは異なり、合否の判定や認証が目的ではない。定期的な相互評価と意見交換に基づく改善が目的である。

筆者らは、運営主体、機能、規模に関係なく、多くの医療機関が利用できるように、2017年10月頃から標準的安全管理体制相互評価点検表（以下、標準的点検表）と評価者教育プログラム作成を検討した。

厚生労働省は、2018年3月に同年4月から医療安全対策地域連携加算を導入すると発表したが、相互評価に関する研修プログラム、教材、標準的点検表はないままの導入となっている。

全日本病院協会（以下、全日病）の医療の質向上委員会は、相互評価実施の前提として、標準的研修プログラム、教材、点検表が必要と考えた。筆者らは、上記検討を加速し、標準的点検表案・評価項目解説集案・評価者教育プログラムを作成した。これらを教材に、研修会を3回開催した（詳細は第2章参照）。

筆者らが主催する研修会の特徴は、① 質管理の考え方と手法に基づく、② 理論（講義）に基づき実践活用（運用）できるようにするための演習を重視する、③ グループワークを重視し双方向の研修とする、④ 研修会自体を継続的に改善する、等である。

その中でも、相互評価研修会は、従来以上に教材・研修方法・プログラムを毎回、大幅に改善した。講師だけでなく、受講者にも事前に標準的点検表案を用いて自院を自己評価していただき、それに基づいてグループ討議、発表、質疑を繰り返し、標準的点検表案の修正・改訂を重ねた。

運営主体、機能、規模等による医療機関の特性は多様である。それぞれの要素毎に層別化した点検表を作成することは物理的に可能ではあるが、相互評価が目的であるので、特性の異なる医療機関同士の評価にも適用できる、汎用性の高い標準的点検表が必要である。同じ標準的点検表、評価基準で、自己評価と他者評価の相互を比較検討する必要がある。運営主体、機能、規模等による評価対象病院の現況に応じて選択できる、標準的点検表の評価項目・評価要素の抽出と医療機関の特性に応じた重みづけが重要である。

本書の特徴は、「自責」の概念である。質管理において、自責とは、問題の原因や責任が自分にあるという意味だけではない。仮に、問題の原因や責任が他人にあるとしても、自分の問題として解決する、自分に何ができるか、何をしなければならないかを考えることが自責である。他責、すなわち、自分ではなく他人の責任である、他人の仕事である、と言う人が多いが、他責では解決しない。特に、他責では安全確保は困難である。

自責を意識するために、本書では可及的に文章をS（主語・作業者）+Vt（他動詞・行為）+O（目的語・対象) とした。慣れない方には違和感があろうが、趣旨をご理解いただきたい。

他団体の点検表では、自動詞（Vi）、すなわち、「○○である、○○となっている」や、受動態（Vtの過去分詞)、すなわち、「○○されている、○○なされている」の記述が一般的である。これは、外部評価者の視点で考えるからである。

外部評価でも同じ標準的点検表を用いるが、自己評価による継続的質向上を重視するので、自院、自分の業務であること（自責）を強く意識していただくために、S+Vt+Oの表現とした。

業務は、われわれ作業担当者（S）が、対象（O) に対して、行為する（Vt）のであり、自動的に作業が進行するのではない。また、実態がイヤイヤさせられているとしても、させられるのではなく、自分が業務（行為・行動）するのである。

すべての医療機関の医療安全管理者、医療安全推進委員、質管理者が、相互評価の時だけではなく、座右に置いて本書を活用いただきたい。すなわち、安全管理体制構築・維持だけではなく、質管理・組織管理の一部として取り組んでいただくことを期待する。そうすることにより、病院の質全体を向上させることができると考える。

初版出版（本制度施行）後、4年経過した。医療安全対策地域連携加算を算定する病院は増加した（第2章　5参照）が、その内容はまちまちである。真の地域連携を推進する必要がある。

改訂において、各執筆者には、医療情勢の変化に対応し、また、本書利用者および研修会受講者のご意見を参考にさせていただいたことに感謝申し上げる。

今後も、本書利用者および研修会受講者のご意見をいただければ幸いである。本書および研修会の質向上に活かさせていただきたい。

なお、2021-2022年度厚生労働科学研究費補助金事業「医療機関の医療安全の連携の現状把握及び促進する手法の開発に関する研究」（代表研究者　飯田修平）の成果の一部を反映した（第2章　6参照）。

2022年12月

公益社団法人全日本病院協会医療の質向上委員会委員
公益財団法人東京都医療保健協会練馬総合病院名誉院長
医療の質向上研究所
飯田　修平