序

日本人の平均寿命の延伸が続いている。2021年度末には女性87.7歳，男性81.6歳となった。1955年当時は，女性67.7歳，男性63.5歳であり，過去65年間に日本人の寿命は20年伸びたことになる。長寿の達成は，保健・医療の目指す目標でもあり，長寿化は慶賀すべき事象である。しかし光は陰を生み出す。長寿化に付随して，悪性腫瘍，認知症，心不全，フレイル等の疾患が増加し，高齢者はこれらの疾患をしばしば重複して負うことを余儀なくされる。

腎不全も高齢化が引き起こす疾病負荷のひとつである。わが国の維持透析患者数は増加の一途をたどり，約34 万人に上る。増加の主因は，糖尿病を代表とする生活習慣病の重症化と高齢化の進展である。透析導入年齢も高齢化しており，最多年齢層は75〜80歳である。透析患者の約70％が65歳以上，75〜80歳が40％，80歳以上が25％に上る。腎臓病診療は高齢者医療そのものである。

欧州，北米を中心として，腎代替療法（renal replacement therapy：RRT）を選択しない治療選択肢としてconservative kidney management（CKM：保存的腎臓療法）が確立されている。保存的腎臓療法は，腎不全に伴う合併症と，身体的，心理・精神的，社会的苦痛を軽減，解除することを目的としている。

高齢腎臓病患者は循環器疾患，脳血管障害，認知機能障害，フレイル等の合併症を有することが通例であり，悪性腫瘍合併率も増加している。腎代替療法としてわが国では90％以上において血液透析が選択される。透析は体外循環であり循環動態に大きな負荷を与える。そのため合併症を有する患者では，導入困難，見合わせを余儀なくされる場合も少なくない。また，定期的な通院自体が高齢患者，家族，介護者に大きな負荷となる。後期高齢者では，エンドオブライフ・ケアの一環として透析導入・見合わせを捉える必要がある。

腎不全に際して生命維持のために，透析療法が必須であることは自明である。しかしながら，全身状態不良により体外循環に忍容性を持たない場合だけでなく，患者の意思・尊厳を尊重し，人生の最終段階における医療に準じ，患者・家族の意思確認の上で，見合わせの決断を迫られる局面は少なくない。各種合併症を有する高齢患者において，透析導入によるADL，QOL，入院期間を含めた包括的な予後を予測することは困難である。予後予測の科学的なエビデンス，社会的なコンセンサスが不在ななかで，患者本人，家族，医療チームの共同意思決定（shared decisionmaking：SDM）によって，導入・見合わせ・終了が決定されているのが実情であった。決断を迫られる医療者への精神的な負荷も大きい。見合わせとなった場合の，保存的な緩和医療のあり方も，標準的なものは確立されていなかった。そのため，高齢腎不全患者への科学的エビデンスに基づく意思決定プロセスおよび，緩和医療の方法論の構築は喫緊の課題であった。

2019年AMED 長寿科学研究開発事業として「非がん高齢者の在宅における緩和医療の指針に関する研究」が公募された。日本腎臓学会，日本透析医学会が中心となり，緩和医療，生命倫理の専門家が加わり，「高齢腎不全患者に対する腎代替療法の開始/見合わせの意思決定プロセスと最適な緩和医療・ケアの構築」研究事業が採択された。

本書は3年間にわたる研究の成果をとりまとめたものである。

AMED 長寿科学研究開発事業プログラムスーパーバイザー飯島　節先生，プログラムオフィサー小久保　学先生には一貫して大所高所よりご指導いただいた。分担研究者，研究協力者各位の献身的なご尽力，査読の労をおとりいただいた関連学会，団体，AMED 事務局の御支援に深甚の謝意を表したい。昼夜を分かたずご尽力いただいた研究班事務局の辻田佐和子氏，藤井亜紗美氏にも心より御礼申しあげたい。

本書がわが国における保存的腎臓療法の普及の一助となり，高齢腎不全患者の良質な診療・ケアの実現に貢献できることを願っている。

2022年3月

日本医療研究開発機構（AMED）長寿科学研究開発事業「高齢腎不全患者に対する腎代替療法の開始/見合わせの意思決定プロセスと最適な緩和医療・ケアの構築」研究代表
一般社団法人　日本腎臓学会　理事長
柏原直樹