改訂の序

１．頼りがいのある医師とは

本書の初版は，2001年にレジデントノートで掲載された特集をもとに，2003年に発刊された「ひとりで当直するとき役に立つ小外科のコツ」である．おかげさまで，多くの若い先生方に愛されてきた．これも，本書の内容が，当直業務を求められる若い医師たちのニーズに適合していたためと自負している． 初版で強調したように，本書は，人間の営みの中で，日常的に求められる小外科のニーズにこたえようとしたものである．現代の医療では，生活に根ざした医療ニーズにこたえる診療というものが軽視されがちであり，一見，華やかな先端医療に目が奪われがちである．しかし現実には，医療ニーズのほとんどは日常的なものであり，実際に頼りがいのある医師というものは，こうした普遍的なニーズにこたえられる医師である．そうした普遍的なニーズにこたえることができる内容をめざしてこの書は編集されたものである．

２．新しい潮流の中で

臨床研修の必修化で，本書をめぐる環境は激変した．従来は，駆け出しの研修医がひとりで市井の中小医療機関で当直することもめずらしくなかった．しかし，必修化後は，研修医が単独で当直することは禁じられた．ただし，救急医療は，ますます臨床研修制度の中で重要視されるようになった．さらに卒後３年目からの医師にとっては，本書に求められるような医療を実践できる能力は，ひとりで自律的に診療できる能力や後輩指導が期待される点で，以前より高く求められている．若い医師が日常的で普遍的な医療ニーズにこたえられることが，社会的にもますます強く求められるようになったのである．

本書の取り扱っていることは，もともとこうした普遍的な医療ニーズに対応するものであるから，求められる内容も本質的には以前と変わらない．しかし，激動する医療環境の中で，強調すべき点，忘れてはならない点といった面で，改訂の要請が高まってきた．たとえば，安心で安全な医療という点からみた配慮などは，同じ内容に関することであっても，改訂版ではより強く意識した．

３．当直の友としての本書

本書が最初に刊行されて月日も経過した．編者も大阪大学から京都大学に異動して新しいキャリアを積んでいる．各章を執筆した執筆者たちも，いろいろなキャリアを歩んでいる．こうした執筆者の歩みも読者のみなさんにはささやかなメッセージになるのではないかと考えている．当直の夜の暇つぶしのために挿入した歴史こぼれ話も，意外に反響があったので，よく吟味して一部，補充したり入れ替えさせていただいた．

本書がますます現場で活用され，当直室の友となり，読者に愛されるものとなることを期待したい．

2009年 ７月

平出 敦

初版の序

－ひとりで当直する夜－

１．誰でも鮮明に覚えているはじめて独りで当直した夜の恐怖

妖怪や人魂がやってきそうな不気味な夜の怖さの感覚は，ドラキュラやお岩にみられるように，洋の東西を問わず，根強く伝えられているものである．この秘められた感覚は，ホラーに題材を求める映画がなくなることがないことからも理解できるように，多くの人々に，ぞくぞくするような悦楽をもたらす．

しかし，医師となって，ひとりで当直する者にとっては，そのようなホラーが，まるでのんきな，牧歌的な“たわごと”に思えてくるのである．ある研修医から告白されたことであるが，指導医から，ものすごい形相で，“殺すぞ！”とどなられた時，本当に自分が殺されるのではないかと，一瞬，驚愕した．が，実際は，“（そんなことをしたら，患者を）殺すぞ！”という意味であった．しかし，自分が患者を殺すかもしれないという恐怖は，自分があるいは殺されるかもしれない，という恐怖感にも劣らないきびしい現実感をもって，彼の心に突き刺さったということである．

患者にどのような不測の事態が起こるかわからない，どんな患者が来るかわからない，そのような未知のものに対する恐怖は，その立場におかれた者でなくては，決して理解できない重圧の感覚ではないかと思われる．また，逆にそのような感覚を有するデリカシーや謙虚さがなくては，真の意味で，医療者としては，的確とはいえないであろう．

２．人間の営みの中で日常的に求められる小外科

このように当直は，若い医師にとって不安なものだが，小外科手技には，特に不安がある．元来，西洋では長く理髪外科として営まれてきた．散髪と同様の感覚で，ひょう疽や，小挫創が処置されてきたと思われる．民衆は，指輪が抜けなくなったり，ナイフで指を切ったりしたら，床屋に駆け込んだに違いない．小外科の治療効果は意外に結果がはっきりしており，処置が適切であれば速やかに，患者は苦痛から解放され，きれいに治癒する．入門者は，散髪で虎刈りにならないように，理髪サービスができるようにトレーニングされた．小外科のサービスも同様にトレーニングされたはずである．床屋には，小外科処置のコツがあって，これで評判のよい床屋もあったに違いない．当直する諸君は，そうしたトレーニングやコツを伝授された経験はあるだろうか．大学ではそういったことを教えてくれているだろうか．人間の日常の営みで生じ，当直帯に駆け込んでくるこうした小外科のニーズもまた，若い当直医にとっては，重圧になっていると思われる．

りっぱな大学の工学部を出て，中小企業に就職した新入社員が，社内で「電気器具の簡単な修理もできない」といわれて，陰口をたたかれたという話を聞いたことがある．諸君もそんな立場にいるのではないだろうか．できなくて当然といえば当然であるが，医療の世界はそうはいかない．

３．だからこそレジデントのために

この本では，そのような立場におかれた若い医師を応援するために，当直時のfirst-aidとして小外科手技のコツをまとめたものである．もともと「レジデントノート」誌の特集として掲載したが（2001年８・９月号，羊土社），出版社の要請で，今回，補強してさらに充実させ単行本とした．したがって，アカデミックな外科学書でも，網羅的な当直マニュアルでもない．具体的には若い医師が困る場面を考えながら，レジデントに対し実際に役に立つ事項を厳選し，現実にどのように手順をすすめたらいいか，という書き方でまとめた．その上で，あまり一般のテキストに書かれていないコツや注意点を補足した．さらに，執筆者が実際に失敗したり困った経験談なども挿入して，より現実的なヒントが得られやすいようにしてみた．執筆者としては，単に権威者というだけでなく，実践的に臨床にたずさわっておられる方々にお願いをしたので，実は，ここだけ読んでもけっこう面白い．

当直の夜というものは，暇であれば，暇であったで，時として拘禁感に悩まされるものである．当直ベッドに横になりながら，暇つぶしとして読める歴史こぼれ話も挿入してみた．「ペアンは止血鉗子に名前を残すフランスの外科医である．彼はフロックコートを着て手術をし，引き続いて６頭立ての馬車を駆ってオペラを聴きに行った」といったエピソードをところどころに入れてみた．これらの逸話は，読み物的な形で市販されている成書から紹介したものであり，原典にまでさかのぼることはできなかった．御了解いただきたい．興味のある方々は，p.174＊の参考図書一覧を参照にされたい．

編者が内容に眼を通したところ，この中には，現実に臨床現場で戦う執筆者たちの蘊蓄があり，たいへん有用と思われる．上手に利用していただけたら幸いである．

2002年12月

平出　敦