監修者・まえがき

きょく ろん【極論】

（1）極端な議論．また，そのような議論をすること．極言．

（2）つきつめたところまで論ずること．

［大辞林 第四版（三省堂）より］

医療は常に「加算的」でなくてはならない．

自分が内科の研修を始めた1990年代は，まだこうした考え方が色濃く残っているご時世でした．実際サイエンスの発展と共にできることは年々増えていき，特に自分が専門とする循環器内科ではその傾向が顕著だったように思います．が，その一方で，「加えるもの」がなくなると，

敗　北

であるという視点から脱却できずにいたのも事実です．そして当時は「研究」こそが，ここの課題を乗り越える唯一無二の手段であると信じられていました．

そこから20年が経ち，確かに「研究」からも多くの成果が上がりました．しかし，それで全ての限界を乗り越えることができたかといえば，決してそうではありません．確かに先進的な手技や新たな治療薬が導入され，その概念が変わるほど予後がよくなった疾患も存在します．しかし，「この世で確かなものは死だけ」という根幹は変わっておらず，どこで線を引くのかという議論は，ますます複雑なものになっています．

こうした状況に1つの光明を示してくれたのが，「緩和ケア」という領域の発展です．本書は「DNR」や「ACP」といったキーワードのその先，学問体系としての「緩和ケア」がどのようなものなのか，米国で実際に実践されている植村先生に紹介いただいています．

その内容で，自分が最も印象に残っているのは，

「もうできることはありません」

　と二度という必要がない

という一言です．この言葉は，「何かを日々加えなくては」という強迫概念から多くの医師を解放してくれるのではないでしょうか．

緩和ケアは全領域が対象です．植村先生の提供してくださったノウハウは，我が国の現場でも，必ず役に立つと信じております．

本書の内容が，みなさまの「患者中心の医療とは何か」という問いの回答に少しでも近づくきっかけとなれば幸いです．

2023年8月吉日

監修者　香坂　俊

著者・まえがき

今から10年前，私は緩和ケア，特に非がんの緩和ケアを学ぶために渡米しました．米国で学んできた緩和ケアのエッセンスを，可能な限り詰め込んだのが本書です．

渡米前は日本で内科医として勤務していましたが，どれだけエビデンスに基づいた「正しい」治療をしても，亡くなっていく患者が一定数いました．そのような患者に効いてもいない侵襲的な治療を続ける以外にやれることがないという従来の医療に強い疑問を感じていたのです．そんな折，肺塞栓症による呼吸不全で搬送され，挿管を拒否している患者を担当しました．大腸がんから出血しており，抗凝固剤も使えず，呼吸困難で苦しむ患者を前になす術すべがありませんでした．くしくも，呼吸困難には「オピオイドが効果がある」とどこかで読んだことを思い出し，保険適応がないと反対する薬剤師を押し切ってモルヒネを使ってみました．すると確かに呼吸困難が緩和され，患者は亡くなりましたが，家族から驚くほど感謝されたのです．肺塞栓症のガイドラインには，呼吸困難に苦しみながら死にゆく患者に，どのように対応するかは書かれていません．緩和ケアを学ぶ必要性を痛感しましたが，非がんの緩和ケアは日本ではほとんど行われていないことを知り，渡米を決めました．

緩和ケアと老年医学の草分け的存在として知られるマウントサイナイ病院で，両分野の研修を受けられたことは人生最高の出来事でした．研修を通じて，いかにして「患者が本当に求めている医療」を明らかにし，それを「どのように提供するのか」を学んだのです．通常の医療では「もうやれることがない」と見捨てられるような困難な状況の患者に対して，何をすべきかわかるようになり，医師として，大きなやりがいを感じるようになりました．そして緩和ケアは，

全ての医療者が身に付けるべき基本的な「技」である，

と確信するに至ったのです．自分が学んだことを日本の医療者にも伝えたいという思いはずっとありましたから本書執筆のオファーは，まさに渡りに船でした．

しかし，1つだけ大きな懸念がありました．それは，日本では制度上の問題により「できない」緩和ケア（例．非がんの緩和ケア）がたくさんあるが，その制約をどうするのか，という問題です．私は日本で緩和ケアを行った経験がなく，具体的にどの部分に制約があるのか，把握することは不可能です．ですから，米国で普段行っている緩和ケアを，そのまま書くことにしました．

本書に書いてあることは米国臨床の常識ではありますが，日本臨床では実施不可能なことが含まれている可能性があります．そうした記述も『極論』の醍醐味かもしれませんが，皆さんには，さらに一歩踏み込んで，こう考えてほしいのです．「どうして，日本ではこれができないのだろうか？」，それは「医学的・倫理的に妥当なことなのか？」，それとも「日本の制度を変える必要があることなのか？」と．そのため，読者が吟味できるように引用文献もたくさん入れました．

日本でも多くの患者さんが，適切な緩和ケアを受けることができず苦しんでいる状況があるのかもしれません．本書が日本の緩和ケアを少しでも前進させるきっかけになれば，これ以上の喜びはありません．

【極論で語る】シリーズの執筆という名誉を与えてくださった香坂俊先生，読者が理解しやすいようかゆいところに手が届く素晴らしいイラストを描いてくださった龍華朱音先生，どうもありがとうございました．原稿の遅れなどにも辛抱強く対応してくださった丸善出版企画・編集部の程田靖弘様には，いくら感謝してもしきれません．

そして，執筆をずっと支えてくれたGemmaとSayaに感謝を込めて．

2023年8月吉日

著者　植村 健司