序文

よい時代になったと思う．咳には「小児の咳嗽診療ガイドライン2020（日本小児呼吸器学会）」がある．血尿には「血尿診断ガイドライン2013（日本腎臓学会，他）」があり，けいれんには「熱性けいれん診療ガイドライン2015（日本小児神経学会）」や「小児けいれん重積治療ガイドライン2017（日本小児神経学会）」がある．現在の医療はガイドラインで溢れており，これらはスマートフォン1 つでどこからでも閲覧することができる．Minds によるガイドラインのガイドラインも整備され，ガイドラインは読みやすく，わかりやすくなった．本当に便利な時代だ．

しかし，われわれ小児科医は，これらのガイドラインをうまく使いこなせているのだろうか．たとえば，咳と呼吸苦で受診した6歳児を想定してみよう．「小児の咳嗽診療ガイドライン2020」で対応すると，「救急医療の必要な咳嗽フローチャート」に沿って診療を進めることになる．日本蘇生協議会またはアメリカ心臓協会の「蘇生ガイドライン」に準じた「小児二次救命処置（pediatric advanced life support:PALS）」で対応すると，第一印象から児の状態が不安定であることを見抜き，ABCDEを評価しつつ速やかに酸素投与することになる．どちらをどのタイミングで使うか，迷うかもしれない．そして，いずれのガイドラインを使ったにせよ，状態が安定すれば「小児呼吸器感染症診療ガイドライン2017（日本小児呼吸器学会，他）」や「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2020（日本小児アレルギー学会）」などに引き継ぐことになり，結局1つのガイドラインだけで診療は完結しない．このように，実際の診療では適用可能な複数のガイドラインを取捨選択し，うまく組み合わせて，滞りのない診療を形づくらなければならない．とはいえ，ガイドラインの選択・組み合わせは，非常に複雑でむずかしい．ガイドラインには具体例が記載されておらず，また実際の診療の流れも書かれていないからだ．さらには，ガイドラインに忠実に従うと，実際の現場では非効率な動きになってしまう場面もある．結果的にガイドラインを使えていない医師は多い．ガイドラインが使えないと，その診療はどこか自信のないものになる．

そういう背景もあって，「コモンなディジーズに自信をもって対応できる，実践的な小児科マニュアルをつくりたい」と筆者は考えた．筆者は小児科医となって11年になるが，小児科専門医プログラムの「基幹病院」で働いたことがない．「連携施設」とも「二次救急医療機関」ともよばれる，比較的規模が小さい病院でずっと働き続けている．コモンなディジーズをバリバリとこなすのが筆者の仕事である．コモンなディジーズというのはなかなか奥深い．風邪の診断に自信をもてないのも，風邪の診断を過信してしまうのも，どちらも問題である．当然だが，コモンは風邪だけではない．適度な自信をもってコモンに向き合うには，ガイドラインを「型」とした型通りの診療をすることである．診療に「型」が備われば，自信は自然と湧く．つまり「実践的なマニュアル」とは，「ガイドラインを実際の医療現場に持ち込む方法」と同じことである．「型」であるガイドラインを臨床現場にうまく持ち込むコツは，逆説的であるのだが，ちょっと「型くずし」することにある．だが，「型くずし」にはガイドラインに対する深い理解と，現場の流れを見通す経験とが必要になる．ガイドラインを読みながら，コモンばかりを見続けてきた筆者の経験が，「型くずし」のコツとして役立つように思ったのだ．

「型くずし」をアドバイスできれば，「型」を現場に導入しやすくなり，結果的に型通りの（つまりガイドラインに準じた）診療ができるようになる．そう考えて，本書には「型くずし」のアドバイスを散りばめた．これは，ガイドラインを遵守するための「型くずし」である．当然だが，くずさなくていい状況では型通りに実践することが大切である．さらには，できるだけ実践的なマニュアルとなるように，小児科外来の基本的な姿勢から，症候学，各論までできるだけ広く書き尽くした．どうせなら，小児科専門医試験の症例要約にも使えるといい．多くの若手小児科医の最初の目標は，専門医になることだからだ．このマニュアル通りに診療し，それがそのまま症例要約に使えるのであれば，これほど実践的なことはないだろうと思ったのだ．あふれる気持ちがページ数からあふれてしまい，「続きはwebで」のようなスタイルにならざるをえなかった．

小児科専門医試験の「症例要約・指定疾患リスト」には10の区分と，約200の疾患がリストアップされている．小児科医が扱う多岐多様な疾患を前にして，あらためて思う．「小児科医は総合医である」と．この約200疾患のうち，筆者が経験したのは半分くらいだ．一応，認定小児科指導医をもっているにもかかわらず，筆者はまだ小児科のすべてを知らない．むしろ「岡本はコモンしか知らない」と謗られそうだ．それでも，筆者はコモンばかりをずっと診てきたという自負がある．「コモンなんて勉強しなくても大丈夫，コモンなんてガイドラインがなくても簡単だ」という謎の安心感に対して，筆者は全力で否定する．ガイドラインを知ったうえで逸脱するのは医師の裁量だが，ガイドラインを知らずに逸脱しているのはただの無知である．「型」を知らないのに「くずす」のは，破天荒ではなく野放図である．本書の読者は，この本でコモンに対する正しい自信を身につけ，ゆくゆくは「コモンしか知らない」筆者のことをおおいに罵倒していただきたい．

令和4年3月

兵庫県立丹波医療センター小児科医長
岡本光宏