序

中山書店は，1975年から1990年にかけて《現代精神医学大系》（懸田克躬ほか 責任編集：全25巻56冊），そのほぼ20年後の1997～2001年に第2世代版として《臨床精神医学講座》（松下正明 総編集：全36巻）を刊行した．この二つのシリーズは，わが国の臨床精神医学のいわばエンサイクロペディアとして，多くの大学図書館に収蔵され，精神医学を学ぶ，あるいは実践する人々のよりどころとなってきた．《臨床精神医学講座》からさらに20年が経過した今日，この《講座精神疾患の臨床》（以下，本シリーズ）の出版は，その第3世代版にあたる．この40年に，精神医学を囲む環境にいくつかの大きな変化があった．

第一には診断基準の変化である．《現代精神医学大系》が出版されたのは，DSM‒IIIが日本に導入された時期と重なる．DSM‒IIIの導入は，診断基準としての内容以上に，今日では当たり前の操作的診断の概念が初めて日本の精神医学会に移植されたという意味でエポック・メイキングな出来事であった．DSMはその後，DSM‒III‒R，DSM‒IV と改訂を重ね，本シリーズを刊行中の現在，DSM‒5が導入されている．

WHOの診断基準ICDも1900年の初版以降，10年ごとの改訂を経てこの間，ICD‒9から，ICD‒10，現在はICD‒11が導入されようとしている．1975年に刊行が始まった《現代精神医学大系》は操作的診断の黎明期に，2000年前後に刊行された《臨床精神医学講座》はそれが定着した時期に，そして今，2020年台になって刊行されている本シリーズは，読者となる精神科医の多くが，操作的診断基準を前提とした医学教育のみを受けている時代に出版されることになる．

診断基準と並んで，《現代精神医学大系》から本シリーズまでに大きく発展したのは，EBM（Evidence Based Medicine）という概念である．RCT（Randomized ControlledTrial）を元にしたメタアナリシスによって治療法の有効性を評価し，これに基づいて医学的な治療を行うというEBMが一般的になったのは1900年以降，つまり，《現代精神医学体系》の刊行以降，《臨床精神医学講座》の刊行期にかけてのことである．この間，次々と新しい向精神薬が開発され，精神科医が手にする治療の手段が，《現代精神医学大系》の時代と比較すれば格段に多様になったということもEBMの必要性を拡大し，臨床現場における意思決定に不可欠な概念となった．一方で，《臨床精神医学講座》の刊行後，薬物による標的症状の改善のみに着目したEBMに対して，2006年にPorter MEとTeisberg EO^1）によって，患者の価値観に着目するValue BasedHealth Careという概念が提唱され，EBM一辺倒の医療に一石が投じられた．

もう一つ，この40年で大きく変化したものに，臨床精神医療における法と倫理の問題がある．わが国において，精神医療における法と倫理が注目されるきっかけとなったのは，1984年に発覚した報徳会宇都宮病院における入院患者の虐待，死亡事件である．同年8月，国連差別防止・少数者保護小委員会において，わが国の精神衛生法が，強制医療におけるdue process of lawsを欠いている点が非難され，翌1985年5月には国際法律家委員会（International Commission of Jurists: ICJ）が，わが国の精神科医療の実態を調査するために来日するなど，前代未聞の騒動に発展した．政府は，内外の強い非難をかわすため，1987年に従来の精神衛生法を精神保健法に改正し，現在の制度の原型となる強制医療における法手続きを定めた．もちろん，法手続きの整備と，臨床精神医療における倫理は異質な概念である．法手続き上問題はないが，倫理的には許しがたいことというのは，精神医療の場に限らず私たちが住む社会全体にありふれた現象だと言わざるを得ない．報徳会宇都宮病院事件は，国際的な人権活動家にとっては，法手続き欠如の問題であり，政府にとっては法整備ができればそれでよしという対応であったが，精神医療に従事する専門職すべてに，自分たちの行動を律する倫理について考える契機となった．

この事件より前に刊行された《現代精神医学大系》25巻，50冊の中には，精神障害者の人権や倫理を取り上げた巻はなく，総合索引にも，医療倫理，インフォームド・コンセントという項目がない．事件後に刊行された《臨床精神医学講座》36巻では，20巻に「精神医学と法」（松下正明/齋藤正彦 責任編集），S12巻に「精神医学・医療における倫理とインフォームド・コンセント」（中根允文/松下正明 責任編集）の2巻を置いている．Due process of lawsの整備という法による患者の人権擁護の概念が導入され，日常臨床における医療倫理やインフォームド・コンセントの重要性が認識されたのがこの時代だった．《臨床精神医学講座》編集者の思想には，法手続きの整備と医療倫理の深化とは質の違う問題だという明確な認識と，それぞれの重要性を同等に取り上げる明確な認識があった．《臨床精神医学講座》の総合索引には，倫理（医療倫理）の項目に17箇所，インフォームド・コンセントの項目には44箇所の記述があげられている．

この後，法による患者の人権擁護や医療倫理の問題は，少しずつ，わが国の精神科臨床の中に根を張っていった．この第7巻では，地域精神保健，リエゾン精神医学，精神科救急のすべての項目で医療倫理の問題が論じられており，医療倫理に対する配慮がこの40年間で精神医療のどの分野においても不可欠な要素になったことを示している．

さて，第7巻では，1章で「地域精神医療」，2章で「リエゾン精神医療」，3章で「精神科救急医療」を取り上げる．これまで出版された巻が，疾患別に構成されているのに対して，この巻では疾患という切り口を離れて，臨床の場に着目した整理をしている．操作的診断基準，EBM，医療倫理といった精神医療の基盤の変化は，この巻で取り上げる三つの臨床分野においても，状況を規定する大きな要因になっている．

この巻で取り上げる三つの分野に共通するのは，精神病床，精神科クリニックに限定されない，より広い医療の場，さらには開かれた社会の中に展開する分野であるという点である．そうした場において，精神科医はそこで働く多職種チームの中の一プレーヤーである．操作的診断基準とEBMは，多職種協働の場で，精神科医が自分たちにしかわからないジャルゴンではなく，他の診療科の医師，あるいは，保健，福祉の領域で働くさまざまな職種の人々，さらには患者，家族，一般市民と共通の言葉で話をするためのプラットフォームを形成するために，大きな力となった．

一方，過去40年間の歴史的な視野をもって診断基準とEBMを見てみれば，そこには大きな臨床上の危惧も指摘しておかねばならない．《現代精神医学大系》を編集した精神科医は，操作的診断以前に教育を受けており，操作的診断を批判的に見ることができたから，その限界にも当然，気づいていた．20年後の《臨床精神医学講座》の時代になると，操作的診断基準やEBMに基づく臨床が根づき，精神科診療の基盤となりつつあったが，それでも，操作的診断やEBMが切り捨てている精神医療の要素があることを，このシリーズの編者，著者，読者が知っていた．さらに20年が経過した今日，操作的診断とEBMだけしか知らない世代が主流を占めるようになっている．先に述べたとおり，操作的診断とEBMに代表される考え方が，精神科医に，他の診療科の医師や，地域の保健，福祉，行政の職員と語り合うための共通の言語を与えたという功績は大きい．しかしながら，リエゾンや地域医療で出会う患者のQOLの向上を治療の真の標的とするならば，精神科医は，現代の精神医学における操作的診断とEBMが削ぎ落としてきたものの中にある豊かさを，もう一度振り返ってみる必要がある．開かれた臨床の場での操作的診断とEBMに対する批判的な見直しは，精神科独自の診療場面を豊かにすることにも通じるであろう．Value Based Health Careあるいは Value Based Medicine という考え方はそうした見直しに一つの方向を示唆している．精神科臨床の目標は，精神症状の軽減ではなく，その先にある患者の生活の質を向上させることである．現代の精神医療には，操作的診断やEBMを踏まえて，同時にそれだけに拘泥せず，患者の生活を理解し，人生の質の向上を目指すために何ができるかを考える，より柔軟で広い視野が求められている．

精神疾患の患者，精神障害者の人権を守るための法的枠組みと医療倫理の問題についても，第7巻で取り上げる臨床分野には特異性がある．精神病床や外来など限られた精神医療の場においては，精神科医が慣れ親しんだ精神保健福祉法（精神保健及び精神障害者福祉に関する法律）における法手続きの順守が行動の指針となる．しかし，精神科病床の外，医療機関の外など，そうした枠を一歩でも踏み出せば，よりひろい社会的なコンテクストの中で，柔軟な判断が求められるようになる．一方で，そうした場においても，精神医学的判断，精神医学的な意思決定は，精神疾患を病む人に対する強制の意味合いを持つことがある．地域保健・福祉の実践，一般病床でのリエゾンでは，しばしば精神保健福祉法による法手続きの空白地帯が生まれ，そこで働く精神科医に，大きな緊張を強い，時に不安と困惑を引き起こすことになる．

考えてみれば，本来，精神保健福祉法等に定められた法手続きの遵守は，違法な人権抑圧を防ぎ，万一，それが起こったときにも，容易に発見され，患者の人権が回復されることを目標とするシステムである．したがって，法手続きの遵守は，いわばmalpracticeを防ぐ方法であって，必ずしもgood practiceを実践するための十分条件ではない．精神衛生法が，精神保健法に改められた1987年当時，精神医療に従事する者はだれも，法改正の原因となったおぞましい虐待事件を知っており，法手続きの先にある精神医療の倫理，患者の人権を守るという私たちの義務の重要性を知っていた．しかし，それから40年の時が経過し，報徳会宇都宮事件は風化し，精神医療の中では法的な手続きを遵守することが，精神に障害がある人の脆弱な人権を守ることと同義であるかのような思い違いが起ってはいまいか．精神保健福祉法の手続きに従った身体拘束は，一般病床で行われる身体拘束に比較して法手続きが整っているという点では優れているが，患者の側から見れば，拘束を受ける身体的苦痛と自尊心を傷つけられる精神的苦痛の質と量において，何の違いもない．これは，精神保健福祉法だけの問題ではない．成年後見制度による包括的代理権を使って，家族支援を受けられない精神障害者，認知症高齢者への医療・福祉サービスの提供を，行政の都合に沿って迅速に行おうとする昨今の試みは，法手続きを隠れ蓑にした人権侵害以外の何物でもない．

法手続の遵守を倫理に目をつぶる口実にしてはならない．精神科医が，地域に出ること，精神病床以外でリエゾンに携わることは，精神医療の実践に，精神科以外の医療者の目，より広い市民の目が注がれることを意味する．そうした環境における不安や緊張を倫理に昇華できるなら，それは翻って，閉ざされた精神病床，外来の診察室における精神科医の倫理を豊かなものにする糧となるだろう．

この巻で取り上げる地域医療，救急医療は，制度・政策との関わりが強い．この「序文」の最後に，精神医療に関わる制度，政策の評価について触れておく．近年，政策立案にエビデンスの基礎を求めるEBPM（Evidence Based Policy Making）の重要性が叫ばれるようになった．EBPMという考え方は，たとえば，景気浮揚対策が実際に効果を上げたのか，あるいは，生活困窮者支援策が，本当に困っている人の生活を改善したのかを検証し，積み上げたエビデンスに基づいて，次の新たな政策を立案しようというものである．もちろん，社会政策の評価に，RCTを集めてメタ解析を行うという医学と同様の方法を用いることはできない．そもそも不特定多数の一般市民を対象にRCTのような枠組みで社会政策に関する実験を行うことは，モラルの点でも，技術的にも不可能であろう．経済学者の酒井はその著書^2）の中で，『政策にとってのエビデンスを，あたかも唯一の研究からなるものと考えるのではなく，研究群として捉える視点』，『ある研究トピックについて少なくとも何が明らかにされているのか，研究群全体として見たときに，そのインパクトがどの程度であるかを総合的に評価する』ことが重要だとする．

さて，そういう視点で，地域精神医療，救急精神医療政策を見てみよう．本巻の1章，3章の論文が示すように，地域精神医療では，厚生労働省の政策が，診療報酬による誘導を通じて全体の枠組みを規定している一方，精神科救急医療の世界では，各地域の医療資源という現実の制約が大きく，自治体ごとに独自のシステムが構築されていることがわかる．《現代精神医学大系》から40年，私たちは，国の地域精神医療制度や地方の精神科救急システムを評価し，さらなる進歩の道筋を示すエビデンスを蓄積してきただろうか．たとえば，精神障害者の地域生活支援は，《現代精神医学大系》の時代から今日まで，わが国の精神医療政策の基本理念であった．それでは，この間の，地域医療政策は，この理念の実現にどれほど寄与したのだろうか．厚生労働省^3）の資料によれば，1999年から2014年の間に，精神病床に入院している患者はおよそ2万8,000人減少した．疾患別に見ると統合失調症の入院患者が同じ時期に4万8,000人減少しているので，精神科入院患者の減少は主として統合失調症患者の減少ということになる．一方で，アルツハイマー型認知症の入院患者は3万7,000人増加している．同じ時期に，統合失調症発症リスクの高い15歳から39歳の人口はおよそ800万人減少し，認知症が増える65歳以上の高齢人口は1,100万人増加している．精神科入院患者の減少には，この間の薬物療法の進歩，人口構成の変化が影響していることは間違いがない．それでは，この間の精神障害者の地域生活支援政策は，どれほどの効果を上げたのだろう．さらに言うなら，制度が変るたびに事業に投入される税金は患者が受ける恩恵に見合っているのだろうか．

わが国の精神医療をめぐる制度・政策は，今日に至るまで関係団体の利害調整で決められてきたといってよい．患者や家族の団体が大きな政治的影響力を持ちにくい統合失調症のような疾患においては，利益の調整は，サービスを提供する側の間だけですむ．しかし，利害関係団体の政治力が政策決定に大きな力を持つわが国の精神医療だからこそ，私たちは，研究者，教育者，臨床医という立場を問わず，国や自治体の制度，政策を科学的に評価し，より効率的で実効性の高い制度，政策の改定に必要なエビデンスを積み上げていかなければならない．

2022年6月

東京都立松沢病院名誉院長
齋藤正彦

引用文献

1） Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business School Press; 2006.

2） 酒井正．日本のセーフティーネット格差̶労働市場の変容と社会保険．慶應義塾大学出版会；2020，pp245‒288．

3） 厚生労働省．https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000108755_12.pdf