監修のことば

著者の小嶌先生との出会いの場は、現在も私が勤める洛和会丸太町病院であった。当時、私はこの病院で救急総合診療科を率いることになったばかりであった。当時の私の役職は医員。つまり平社員だ。専門医資格は皆無であった。一方、小嶌先生は医師としての経験は私よりは若干短いために部下として配属されたものの、法学部卒業歴、人生の先輩、専門医資格保有という3 拍子で、「安心できた」よりは「圧倒された」に近い第一印象であった。

程なくして小嶌先生が何を求めて洛和会丸太町病院に来たのかが明らかになった。救急診療、一般外来、入院管理（急性期、慢性期）すべてを診療するスタイルを実践したかったというのだ。“「うちの科じゃない」とは決して言わない”、それが我々のルールであったが、知識も経験も十分とは言えない我々は、必死になって勉強するしか手が無かった。そのような時、頼りになったのは論文であり、EBM は我々の日常の中にあった。小嶌先生は“ 疑問を放置しない” ことも大切にしていた。日々の診療の中で生じた疑問を調べて解決するスタイルはレジデント指導にも生かされ、頼りになる指導医として認められるまで時間はかからなかった。

このような経験をもとに生み出された本書には、レジデントが内科診療を行う上で悩むであろう疑問を存分に取り上げている。その範囲は広く、自分たちで対応しなければならない分野においては深く踏み込んでもいる。論文を多数引用しているが丁寧な解説がされているため、初学者でもすぐに活用できる内容となっている。図表が多く視認性が高いためか読みやすさの割に情報量は多く、読みやすさと読みごたえを両立させた一冊である。

本書にはもう一つ大きな特徴があり、そのことを説明するために洛和会丸太町病院救急総合診療科の黎明期とも言える小嶌先生在籍時に話を戻したい。当時も幸いなことに優秀なレジデント達に恵まれていた。しかし、レジデントがスキルアップするには大きなハードルがあった。それは真のEBM の実践である。実はEBM（Evidence-Based Medicine）はクリアカットには定義できない概念である。原著論文やメタアナリシスの結果に基づく医療はEBM とみなすことに異論はないだろう。では最新のエビデンスに精通している専門家の（忖度があるかも知れない）講演内容に基づく医療はEBM だろうか？

ブログの「役に立つ論文紹介」をそのまま診療に用いることはEBM だろうか？

製薬会社の提示する論文データを鵜呑みにすることはEBM なのだろうか？

論文の批判的吟味（内的妥当性や外的妥当性の評価）を行う事は真のEBM 実践のためには必須であるが、同時に医学生や若手医師が遭遇する最も大きなハードルの一つでもある。そこで小嶌先生は洛和会丸太町病院で抄読会を始めた。最初は小嶌先生の熱意に「圧倒されて」参加していたレジデント達も、毎週参加していると抵抗感が薄れ、いつの間にか原著論文を系統的に読み解くことに抵抗が無くなっていく様子が感じとれた。本書でもこの程よい頻度の抄読会が再現されている。レジデント達には内科診断に関して真のEBM を実践するための道標として、本書をゆっくりで良いので確実に通読して頂きたいと思う。

地道な努力以外に真のEBM 力を身に着ける方法はない。本書が読者の地道な努力を助け、真のEBM 実践への道筋を照らす一助となったならば、監修者としては望外の喜びである。

上田剛士

はじめに

内科の初診では、多様な訴えに対して暫定的あるいは確定的に病名を付けようと診療が進められます。筆者は好きでこの仕事を続けているわけですが、病名がないという不確定への畏れや不快感から、初診は診たくないという人もいるかもしれません。診断は医療を構成する一要素でしかなく、その他にも専門医の提供する治療、家庭医の提供する予防など価値ある仕事はたくさんあります。誰もが初診を診るべきだとは思いませんが、それでも病名のない患者に向き合おうとするなら、意思決定の合理性と知的好奇心が不確定への畏れを和らげるのではないでしょうか。そんな志向を、多くの若手医師や内科医、医学生の皆さんに、本書を通じて感じとっていただければ嬉しく思います。

1章から13章の本文では、内科の初診に多い症状をいくつか取り上げ、診断の過程で想起される疾患群、主要な疾患の特徴、検査の選択と解釈などについて、論文的根拠を示しつつ記述しました。記述形式は、①症例呈示（9 割以上は実際の経験例を修飾したもの）、②見出しと解説、③MEMO（補足情報）、④確認したい身体所見、から構成されます。話の流れや紙面の制限のために書ききれなかった分野があり網羅的とはいえず、そのうえテーマにより記述に濃度差があったり、ときに主題から脱線したりしますが、そうした偏りの中に筆者が経験してきた市中病院における臨床の現実が反映されているはずです。

論文的根拠とはいわゆるエビデンスであり、判断の拠り所として個人の経験よりも優先されます。ただし、ある疾患の臨床的特徴や、ある検査の診断特性といった指標に真の姿があるとすれば、エビデンスは観測されたそれらの影だといえます。境界条件あるいはバイアスの余地を認識し、正しさを振りかざしているつもりが振り回されないよう心掛けねばなりません。そのために、序章では診断についての論文の読み方を解説しています。

ついでに言えば、初学者が論文を読むなら治療についての論文から始めることを奨めます。ランダム化比較試験やそれらの系統的レビューおよびメタ解析です。本文では疾患の治療について積極的に取り上げていませんが、各章末に「抄読会」として治療の論文の構造化抄録を載せました。「批判的吟味の道具箱」と題して論文を読むための基礎的事項も併せて記述したので参考にしてください。いずれにせよ、医師として自立するためには、上司や学会の言説を鵜呑みにすることなく、製薬会社に情報を依存せず、ときには医学論文を読んで自分の頭で判断するのがよい、と筆者は信じています。

これまで当直・外来・救急などで初診を診てきました。最初からうまくやれるわけもなく、多くの失敗と混乱、衝突、発見、向上を重ねて、漸進してきた道程の現在地を記した本書が、皆さんにとって道標のひとつとなりますように。

2022年8月　小嶌祐介

謝辞

丸太町病院の救急・総合診療科の門を叩いてからちょうど10 年が経ちました。当時、唐突に訪ねた私を快く迎え入れ、離れた後も指導をくださる上田剛士先生に深く感謝します。遡れば、それ以前にも先輩・上司から多くのことを教えていただきました。これまで一緒に仕事をした同僚・後輩、市立奈良病院の皆さま、無名の私に本を書く機会をくださった日本医事新報社にも御礼を申し上げます。