序

本書「神経認知障害群」は，【講座 精神疾患の臨床】5巻に位置づけられていたが，刊行順では本講座のしんがりをつとめることになった．これはひとえに，本書の編集担当である私の非力によるものであるが，ICD‒11における認知症の分類において大きな論争が起こり，最終版が確定するギリギリまで調整作業が続いていたことも一因ではある．いずれにしても，出版が遅れたために良いこともあった．2019年には認知症施策推進大綱が策定され，「認知症の発症を遅らせ，認知症になっても希望を持って日常生活を過ごせる社会を目指し認知症の人や家族の視点を重視しながら共生と予防を車の両輪として施策が推進されること」となった．そして，認知症基本法の審議も2023年中に開始される可能性がある．さらには，2021年にアルツハイマー病の疾患修飾薬であるアデュカヌマブが米国で承認され，続いて2023年の年初には，抗アミロイドβ（Aβ）プロトフィブリル抗体のレカネマブが米国で承認され，日本や欧州でも承認申請が出されたところである．従ってこの前後数年間は，後世において認知症の研究や診療の大変革期と位置づけられる可能性が高いと思われる．ここでは，日本精神神経学雑誌のICD‒11の解説シリーズで，私が担当した「神経認知症群」^1）の拙稿から一部を抜粋・加筆して，本書の序とさせていただきたい．

2013年に出版されたDSM‒5ではDementiaという用語が消え，認知症にほぼ相当するmajor neurocognitive disorders，軽度認知障害（mild cognitive impairment: MCI）にほぼ相当するmild neurocognitive disordersが用いられるようになった．名称変更のきっかけの一つは，日本における痴呆（症）から認知症への名称変更が奏功したことにあるといわれている．すなわち，差別的ニュアンスを含んだ痴呆（症）から認知症に名称が変更されることにより，“認知症”は一般市民にとってより身近なものになり，スティグマが減少し，早期受診にもつながるようになったと評価された．そのことに異論はないが，neurocognitive disordersへの変更においてより重要だったのは医学の進歩によって“認知症”を発症する前から，かなり正確に原因疾患が診断できるようになった点が大きいと考えられる．すなわち，MCIの段階でも近時記憶の障害が明らかで，進行性で緩徐な認知機能低下があり，他の病因が否定できればpossible mild neurocognitivedisorders due to Alzheimer’s diseaseと分類される．さらに，遺伝子検査または家族歴のいずれかで，アルツハイマー病の原因となる遺伝子変異の証拠があればprobable mild neurocognitive disorders due to Alzheimer’s diseaseと分類されることになる．また，アミロイドPETが陽性ならば，症状がほとんどない段階（preclinical期）から，ほぼ確実にアルツハイマー病理が背景にあると診断できるようになった．すなわち，認知症の主要な原因疾患では，精神疾患特有の症候学的分類から，他科の疾病分類と同様に生物学的（病因に基づく）分類が場合によってはMCIやpreclinicalの段階から可能になってきたことを意味する．

そのことが，約30年ぶりに改訂されたICD‒11における認知症分類で大きな論争を巻き起こすことになった．当初は，ICD‒10分類の考え方を引き継ぎ，症候群としての認知症は第06章「精神，行動，又は神経発達の疾患群」に，アルツハイマー病やレビー小体病などの認知症の原因疾患は第08章「神経疾患」に配置する折衷案が考えられていた．その後，コードを付け，最終的な章をまとめる段階で，2016年末になって神経科（neurology）の側から認知症をすべて神経疾患に移動させる案が浮上し，日本精神神経学会をはじめ世界中の主要な精神医学会や老年精神医学会から反対意見がWHOに送られ，2017年早々に最終的には当初の折衷案で落ち着いた．

上述したように，バイオマーカーに基づく認知症診断の進歩は急速で，疾患修飾薬の開発に伴ってMCIの段階どころかpreclinicalの段階での超早期診断の可能性が模索されるようになってきている．たとえば，2017年に出版されたレビー小体型認知症の最新の臨床診断基準では，中核的特徴である注意や明晰さの著明な変化を伴う認知の変動，繰り返し出現する構築された具体的な幻視，レム睡眠行動異常症，特発性パーキンソニズムと並んで，SPECT/PETで示される基底核におけるドパミントランスポーターの取り込み低下，MIBG心筋シンチグラフィでの取り込み低下，睡眠ポリグラフ検査による筋緊張低下を伴わないレム睡眠の確認，が指標的バイオマーカーとして，ほぼ同等に扱われるようになった．また，最近出版され本書でも詳述されているprodromalレビー小体型認知症の研究用臨床診断基準によれば，MCIの段階でも，認知の変動，繰り返す幻視，レム睡眠行動異常症，パーキンソニズムのうち2つ以上，あるいは，これら1つと上記の基底核のドパミントランスポーターの取り込み低下などのバイオマーカーが陽性であれば，probable MCI with Lewy bodiesと診断される．そして，MCI-onset，delirium-onset，psychiatric-onsetの3つの初期臨床像が示された．

生物・心理・社会モデルのうち，このような生物領域での研究成果が，上述したICD‒11の認知症分類で大きな論争を巻き起こすことになったが，当時日本精神神経学会の副理事長であった神庭重信が指摘しているように，認知症が精神（mental）の疾患か神経（nerves）の疾患かというこの問題は，はたして神経基盤で説明できない精神の病は存在するだろうかという問題に直結することになる^2）．伝統的な精神医学が捉えてきたように，素直に精神神経疾患と考えれば，特に問題はなさそうでもあるのだが，神庭が指摘しているように，現時点でわれわれが担当している“精神疾患”を近い将来誰が治療することになるかという問題は，結局のところ誰が最もよい治療を提供できるのかという当事者や介護者，社会の判断によると思われる．したがって，認知症の診断と分類をめぐる問題は，最もよい認知症の治療者であるという信頼を誰が得られるかということに帰結するように思われる．現時点で最もニーズのある認知症の行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms of dementia: BPSD）への対応や非薬物療法のみならず，本書でも多くの頁が割り当てられたバイオマーカーや疾患修飾薬の開発にも精神科医は積極的に関与すべきであろうし，認知症初期集中支援チームなどの認知症施策にも精通し貢献することが期待されているであろうし，認知症者の人権や高齢者の虐待問題，意思決定支援などにこそ専門性をはっきすべきであろう．

本書は最終章に「統合失調症以外の一次性精神症群」を包含している．これらの一次性精神症や4章「認知症の鑑別診断」で詳述されている老年期うつ病，老年期妄想症などは，認知症の鑑別診断として重要なことはいうまでもないが，prodromalレビー小体型認知症の研究用臨床診断基準でも明らかなように認知症のpreclinical期の初期症状としても注目されてきており，老年期精神疾患の疾病分類そのものが，近い将来大きく変わる可能性もある．

認知症医療は，まさに多職種によるチーム医療である．本書の収められた現時点での最新の知見を精神科医だけでなく，認知症診療に関わっている他の診療科の医師や専門職の仲間達とも共有できれば幸甚である．

2023年4月

大阪大学大学院医学系研究科精神医学教室
池田　学

【文献】

1） 池田学．ICD‒11「精神，行動，神経発達の疾患」分類と病名の解説シリーズ 各論⑱神経認知障害̶認知症診療は誰が担当するのか̶．精神経誌 2022; 124: 809‒814.

2） 神庭重信．認知症の分類問題̶そもそも精神疾患とはなにか̶．精神経誌 2017;119: 381.