序文

2019年末から世界中で大流行した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）により，クリティカルケア領域の看護師の皆さんは，今までと同じように患者とのコミュニケーションが取れない，家族との時間を提供できない，そして何よりも患者の最期の看取りを患者一人で迎えるという状況に，ケアとは何かというジレンマや，十分なケアができないという不全感を感じたことでしょう。

クリティカルとは，危機的状況を意味するといわれています。身体的・心理的危機状況にある患者と共にいる家族も危機状態にあることが考えられます。私たちは患者の身体状況の回復に尽力しながら，治療による効果をアセスメントします。場合によっては，医師と予後についての議論をすることもあるかもしれません。つまり，クリティカルケア領域の看護師は患者の回復をゴールにしつつも，患者の最悪な状況（予後不良，つまり看取り）に対する準備を行うことを求められているともいえます。この状況を「hope the recovery and prepare for the worth」と表現する人もいます。ここでのprepareは，患者の意思（意向）を知るということ/ 患者の人生を知り，患者の価値を理解するということ/ 家族とコミュニケーションをとり，患者の思いを推定すること，など深いかかわり（ケア）です。これはインフォームドコンセントに立ち合うことやインフォームドコンセント後の理解状況を把握することのように，患者や家族の情報を収集するというものではなく，向き合って話を聴くという状況から，徐々に横に座り（物理的なものではなく，横にいるような距離感である）同じ方向を向きながら，患者や家族が見ている景色（価値・希望）を共有すること，そして同じように悩み，一緒に考えることを意味し，これが寄り添うことだと私は考えています。

クリスティン・タナーの「臨床判断モデル」^1）では，実践のプロセスを「気づき」「推論」「反応」「省察」と示しています。倫理的実践も同じであると考えます。私たちが，患者・家族，同職種，他職種の抱える「もやもや感」「倫理的ジレンマ」「倫理的苦悩」に気づき，起こっている事象の情報を整理し，多職種で協議し，倫理的課題や問題に対して多職種で解決策を実践していくこと，そして実践後は省察し，次の事例に活かしていくこと，このプロセスが私たちの倫理的実践力を向上させていきます。しかし，「気づく」ためには知識が必要です。また相手をよく知ろうという気持ちも必要です。情報の整理や推論，実践には先輩や同僚の支援が必要なときもあります。支援を受けましょう。もやもやした気持ちや引っかかったときには，同職種や他職種，そして何よりも患者・家族と語りましょう。

本書は，クリティカルケア領域で日常的に経験する事例に対して，倫理的な思考と実践をプロセス化しています。事例をただ経験するのではなく倫理的課題や問題に気づき，その気づきを基に情報を整理したうえで，私たちはアセスメントや多職種と協議をし，多職種チームとしてのゴール設定と方略を決めていきます。そして看護師として踏み込んで（実践）いくさまを，本書では記述しています。

最後に，臨床現場で「もやもや感」や「ジレンマ」，「苦悩」を抱える読者の皆さんに，編者からのメッセージがあります。プロセスを追う読者の皆さんには，事例の情景が目に浮かぶだろうと思っています。倫理的実践に迷ったときに，本書が皆さんのヒントになれば嬉しいです。

2024年5月

宇都宮 明美

1）Tanner CA：Thinking like a nurse : A research- based model of clinical judgement in nursing. J Nurs Educ.45(6)：204-211，2006.