救急外来 ただいま診断中! 第2版

  • ページ数 : 626頁
  • 書籍発行日 : 2024年10月
  • 電子版発売日 : 2024年10月2日
7,040
(税込)
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商品情報

内容

ひとり当直の絶対的な定番書が全面改訂して登場!
2015年の初版刊行以来,研修医やひとり当直の絶対的な定番書として多くの読者から支持を得てきた「救急外来 ただいま診断中!」がほぼ10年ぶりに全面的に改訂されて登場.より現場のニーズに応えるべく各項目の内容や文献等を最新の知見を反映し大幅に加筆.さらに新規項目として現場でよく遭遇する「呼吸困難」と「嘔気嘔吐」の2項目を追加するなど100ページを超える大幅なボリューム増で,より実践的な“救急現場で役立つ”内容となった.医師になったら,まず読むべき最初の1冊としておススメの書です.

序文

第2版の序

「ここから  広い世界へ  踏み出せば  見つけられるか  今一人で行くべき道を  ああ  この胸満たす何か  追い求めて  地図にない道  歩こう  どんな出会いが  あるのだろう」.これは2022年にJR東日本四季劇場〔秋〕で開幕したミュージカル『バケモノの子』の中で歌われる「新しい旅」の一節です.偶然にもバケモノの世界に迷い込んだ蓮(れん)はバケモノの熊徹と出会い,厳しい修行を通じて成長していきます.蓮は熊徹に九太と名付けられ,熊徹との絆を深める一方で,人間としての自分の道を模索していきます.

私が勤める総合病院国保旭中央病院は,約1,000床の病院で,年間約10,000台の救急車,45,000人以上の患者が救急外来を訪れます.その初療を初期研修医とともに担う毎日ですが,彼らの成長には日々驚かされ,彼らから学ぶことも多いものです.緊急性の高い患者に対して迅速かつ的確な対応を求められる中で,彼らは限られた経験と知識を最大限に活かして懸命に取り組んでいます.試練の連続ではありますが,一瞬一瞬が学びと成長の機会であることは間違いありません.

研修医たちを教育することは,救急外来の未来を支える土台作りに他なりません.優れた救急医を雇うことも重要ですが,彼らを育て,支える教育システムがあれば,研修医は十分救急外来の戦力となるでしょう.

この本の元になっているのは,第1版の序でも記載しましたが,自施設で行っていた初期研修医対象の勉強会です.現在では,自施設にとどまらず全国の研修医へ指導する機会をいただいています.そのような経験を通じて感じることは,全国どこでも悩んでいる点の多くは共通しているということです.珍しい疾患や特殊な病態に悩んでいることよりも,頻度の高い症候や疾患の初期対応に頭を悩ませていることの方が圧倒的に多いのです.医学は日々進歩し,新たな検査や治療はドンドン生み出されます.しかし根幹となる大切なことは意外と変わらないものです.

「あっという間に  8年もすぎたけれど  この道を歩き続けて  いいのか  俺は」.冒頭の「新しい旅」にはこのような台詞も出てきます.初版から8年,いや9年が経過しました.私も日々迷いながら人生の選択をしていますが,少なくともみなさんが救急外来で迷いながらも本書を地図として読み解き,適切な目的地へ辿り着くことを祈っています.

この本の改訂は数年前から行う予定でしたが,コロナ禍を理由に延期を繰り返してしまいました.宮崎さん,上村さんはじめ中外医学社の皆様に支えられ,本書は第2版を出版することができました.ありがとうございます.

最後に,時には不満を漏らしながらも,結局は全力で協力してくれる救急外来の仲間たち,そして常に支えてくれる大切な家族へ,深い感謝の気持ちを込めて.


帝国劇場クロージング公演  ミュージカル『レ・ミゼラブル』
のチケット獲得に奔走中の2024年8月

坂本 壮

目次

はじめに

(1)救急外来での心構え

(2)Common is common !

(3)病歴聴取を怠るな!

(4)身体診察も怠るな!

(5)バイタルサインの解釈は適切に!

(6)原因検索を怠るな!

(7)急性か慢性か,それが問題だ!

(8)救急外来における“検査の3種の神器”

(9)内服薬,アレルギーの確認は忘れずに:くすりもりすく!

(10)説明は処方箋であり,経過観察は治療の1つである!

(11)2度あることは3度ある!

(12)常に初診の気持ちで対応を!

(13)後医は名医

(14)Teaching is learning twice over !

1. 意識障害に出会ったら

原因を見逃さないための10の鉄則

はじめに

意識障害の原因@救急外来

意識障害患者へのアプローチ【10の鉄則】

2. 失神に出会ったら

心血管性・出血性を否定せよ!

疑わなければ診断できない!

失神の定義:意識障害,痙攣と明確に区別しよう!

失神の病態生理:なぜ失神は起こるのか?

失神の分類

失神の原因と予後:疫学を把握する!

失神患者のアプローチ:失神と判断した,その後は…

病歴・病歴・病歴:目撃者を探せ!

Convulsive syncope(痙攣性失神)

心血管性失神を見逃さない!

起立性低血圧(orthostatic hypotension)も見逃さない!

反射性失神(reflex syncope):最も多い失神!

検査:(1)心電図 (2)エコー(心臓・腹部) (3)血液ガスが3種の神器

帰宅or入院

Check point:帰宅の判断の前に確認しよう!

3. 痙攣に出会ったら

目撃者を探せ!

疑わなければ診断できない!

本当に痙攣か?:意識障害,失神と明確に区別しよう!

痙攣とは:定義は正確に!

痙攣の原因:頭蓋内疾患以外も鑑別に挙げること!

痙攣のアプローチ:痙攣と判断した,その後は…

痙攣を示唆する病歴・身体所見

痙攣重積/てんかん重積:見逃すな! 定義は正確に!

抗痙攣薬を内服しているかも?

痙攣を誘発し得る薬剤:内服薬をもらさず確認!

検査:(1)血液ガス (2)心電図 (3)頭部CT (4)採血

治療:ABCを確認し目の前の痙攣を止めよう!

4. ショックに出会ったら

早期発見・早期治療を心がけよ!

はじめに

アプローチ:Time is money !

ショックの認識

ショックを4つに分類:素早く分類しよう!

その他鑑別に有用なpoint:「ショック+徐脈」を見逃すな!

初期治療

5. アナフィラキシーかな?と思ったら

アドレナリンを正しく使用せよ!

はじめに

アナフィラキシーの実態

アナフィラキシーを正しく診断しよう!:消化器症状の聴取を忘れずに!

アナフィラキシーのABCD:緊急性を瞬時に判断!

アドレナリン

グルカゴン

アドレナリン静注

原因

ヒスタミン中毒:アレルギー反応と簡単にいってはいけない!

食物依存性運動誘発アナフィラキシー(food-dependent exercise-induced anaphylaxis: FDEIA)

パンケーキ症候群(経口ダニアナフィラキシー)

遅発性アナフィラキシー(delayed anaphylaxis/late-onset anaphylaxis)

治療:使用薬剤は限られている!

二相性反応(二峰性反応,遅延性反応)

アレルゲンの交差反応

帰宅or入院

SAFE system

エピペンⓇ:早期発見,早期治療! 患者教育を忘れずに!

予防に勝る治療なし!

6. 敗血症かな?と思ったら

早期発見・早期治療を心がけよ!

はじめに

感染症のvital signs:呼吸数を軽視するな!

敗血症の定義:敗血症と菌血症は似て非なるもの!

敗血症の重症度分類:定義は正確に!

いつ疑うか?

敗血症の身体所見

Skin mottling score(SMS)

敗血症のfocus

敗血症でなぜ血液培養?!

検査

救急外来での初療の実際:『1時間バンドル+α』を遂行せよ!

昇圧薬,まずはノルアドレナリン

ノルアドレナリンのタイミング

ノルアドレナリンの実際の使用方法

バソプレシンの使用方法とタイミング

7. 尿管結石かな?と思ったら

正しく診断しよう!

はじめに

疫学:尿管結石はcommon diseaseだ!

診断:除外診断と心得よ!

各種検査の感度・特異度

CHOKAI score

結石が嵌頓しやすい場所

結石の大きさvs排出率

治療:使用する薬剤とタイミングをcheck !

泌尿器科コンサルトのタイミング

帰宅or入院

まとめ

8. 疼痛患者に出会ったら

痛みの問診を習得せよ!

痛みの問診OPQRST:突然発症には特に注意!

検査の3種の神器:(1)血液ガス (2)エコー (3)心電図

重症度評価

Common is common !:Majorな疾患のminorなsignを見逃すな!

最後に

9. 頭痛患者に出会ったら

クモ膜下出血を見逃すな!

頭痛の分類:一次性頭痛か二次性頭痛か

頭痛のred flag signs:危険なサインを見逃すな!

救急外来で絶対に見逃してはいけない2大疾患

クモ膜下出血:早期に疑い愛護的に!

一次性頭痛:緊張型頭痛と片頭痛の違いを明確に! 薬物の使用過多による頭痛の鑑別を忘れずに!

一次性頭痛の特徴:出会う頻度の高い緊張型頭痛と片頭痛の特徴

その他の疾患:頭蓋内疾患以外も忘れずに!

10. 胸痛患者に出会ったら

Pitfallsを知ろう!

急性冠症候群(acute coronary syndrome: ACS)

はじめに

定義

疫学

診断:確認すべき3つの事項

胸痛患者の問診:OPQRSTをcheck !

救急外来でのアプローチ

Vital signsと身体所見:急性心不全,致死性不整脈を見逃すな!

検査

治療

急性大動脈解離(aortic dissection)

はじめに

疫学

大動脈解離は否定できるか?

いつ疑うか

症状

救急外来でのアプローチ

Vital signsと身体所見

検査

治療

肺血栓塞栓症(pulmonary thromboembolism: PTE)

はじめに

疫学

肺血栓塞栓症は否定できるか?

いつ疑うか:疑わなければ診断できない!

救急外来でのアプローチ

Vital signsと身体所見

検査

診断アルゴリズム

治療

11. 腹痛患者に出会ったら

恐い腹痛を除外せよ!

はじめに

急性腹症

救急外来で特に問題となる2つの疾患+α

12. 吐下血に出会ったら

緊急内視鏡の適応を理解せよ!

はじめに:感染対策は基本中の基本

消化管出血の疫学

消化管出血のリスク:2大リスク+αをcheck !

消化管出血にまつわるpitfalls

消化管出血患者の診るべきpoint:vital signs+検査の3種の神器+α

消化管出血の鑑別

リスク評価

治療

緊急内視鏡の適応:最重要point !

再発予防

13. 高K血症かな?と思ったら

診断と治療の正しい理解

はじめに

高K血症の定義と重症度分類

いつ疑うか:慢性腎臓病患者では常に疑うこと!

高K血症の原因:原因検索を怠るな!

高K血症のアプローチ:緊急性の判断を適切に!

まとめ:緊急性の高い患者群

透析患者について

治療:それぞれの作用機序を理解すること

まとめ:救急外来での治療の考え方

14. 肺炎かな?と思ったら

重症度を正しく評価しよう!

はじめに

正しく診断しよう!

重症度を正しく評価しよう!

誤嚥性肺炎を正しく診断しよう!

結核を忘れずに!

肺炎vs心不全:思っている以上に区別は難しい!

治療

治療効果判定:グラム染色を行おう!

15. 尿路感染症かな?と思ったら

除外診断と心得よ!

はじめに:疑うことから全てが始まる!

尿路感染症の分類

疫学:尿路感染症はcommon diseaseだ!

いつ疑うか?:疑わなければ診断できない!

尿路感染症の診断:尿路感染症を正しく診断しよう!

尿路感染症の重症度

検査

原因菌

無症候性細菌尿:治療対象か否かを見極めよ!

治療

治療効果判定:臓器特異的所見をcheck ! グラム染色で判断を!

急性単純性腎盂腎炎の解熱時間

Oral switch:経口の抗菌薬への変更はいつか?

帰宅or入院

16. 髄膜炎かな?と思ったら

腰椎穿刺の閾値を下げよ!

はじめに

疫学

いつ疑うか?:意識障害患者では必ず鑑別に入れること!

診断:臓器特異的所見で評価せよ!

髄膜炎の重症度

検査:腰椎穿刺を躊躇するな!

細菌性髄膜炎を検査所見で除外できるか?

治療:正しい選択は?

抗菌薬の選択は正しく行うこと!:髄膜炎か否か,それが問題だ!

ステロイド:抗菌薬投与前に投与

治療効果判定:臓器特異的所見を評価せよ!

無菌性髄膜炎

ヘルペス脳炎

Mini Lecture  抗菌薬の選択−具体的な菌を想定し決定しよう!

17. めまいに出会ったら

歩けなかったら要注意!

はじめに

疫学

本当にもめまいか?:めまいの分類をしよう!

救急外来でのアプローチ

誤診の5つの理由

最後に

18. 頭部外傷に出会ったら

原因検索が最重要

はじめに

頭部外傷のアプローチ

抗血栓薬内服中の患者へのアプローチ

脳震盪:侮ってはいけない脳震盪!

19. 低血糖かな?と思ったら

ブドウ糖投与しておしまいじゃ困っちゃう

はじめに

いつ疑うか?:意識障害患者ではまず鑑別!

低血糖の定義:低血糖を正しく診断しよう!

低血糖の原因:低血糖を起こしやすい人は誰かを知り,原因検索を怠るな!

病歴

Vital signs:意識障害を軽視するな! 普段と比較! 左右差に注目!

身体所見

症状:冷や汗に注目!

検査:低血糖に至った原因検索を忘れずに!

低血糖による脳障害

持続する低血糖

低血糖と高血糖を繰り返す:手技・注射部位の確認を忘れずに!

SU薬とインスリンの種類と作用時間

血糖低下を起こし得る薬剤:AMPLE聴取を怠るな!

治療

20. 脳卒中かな?と思ったら

病歴聴取が最重要

はじめに

脳卒中の疫学

救急外来でのアプローチ:脳卒中を疑ったら

危険因子

画像:CT,MRI&MRAの限界を理解しよう!

脳卒中もどきに騙されるな!:らしくない所見を診たら立ち戻ろう!

TIAを見逃すな!:脳梗塞と同様に扱うべし!

血栓溶解療法の適応を正しく理解する!

血栓回収療法

脳卒中患者の血圧はどうしたらいいの?

21. アルコール患者に出会ったら

お酒にまつわる落とし穴

はじめに

アルコール患者と救急外来:来院パターン

アルコール患者のアプローチ:意識障害があれば“鉄則”に則ること!

アルコール患者の身体所見/検査所見

ビタミンB1:アルコール患者では常に意識しておくこと!

アルコール多飲患者に特有の疾患

アルコール依存か否か:家族・友人からの聴取を忘れずに!

アルコールをwash out?!

感染対策を忘れずに:いかなる時も自分の身を守ること!

帰宅or入院:判断は冷静に!

22. 呼吸困難に出会ったら

姿勢,呼吸数,症状に注目せよ!

はじめに

危険なサインを見逃すな!

酸素投与を躊躇しない

呼吸困難の原因

心不全:総合的な評価,原因検索を怠るな!

呼吸困難患者の注目すべきHi-Phy-Vi

検査

救急外来でのアプローチ

23. 嘔気・嘔吐に出会ったら

消化器疾患以外から考えよう!

嘔気・嘔吐の鑑別疾患

嘔気・嘔吐の神経伝達

「+α」に注目

胃腸炎が満たすべき3つの条件

中毒を見逃さないために

救急外来でのアプローチ

24. 心停止に出会ったら

胸骨圧迫が超重要

はじめに

心停止患者のアプローチ

蘇生中止(termination of resuscitation: TOR)の基準

予防:予防に勝る治療なし!

最後に:己の限界を知り,協力して治療にあたろう!

コラム

身体診察スキル向上のために

時代の流れを見逃さず,中毒を見逃さない

ルーチン検査なんてあり得ない!

救急隊を尊重しよう!

Good bye EGDT,thank you EGDT !

既往歴の正しい聞き方

家族歴の正しい聞き方

造影剤腎症,正しく理解していますか?

準備ができない者に手技を行う資格はない!

血液ガスは静脈血で十分!

急がば回れ! 理解していなければ意味がない!

患者,家族への説明はこまめに丁寧に

勉強会のススメ

ケア移行の重要性

治療方針は医師次第?!

過換気症候群の対応

10分よりも3分×3


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書籍情報

  • ISBN:9784498066830
  • ページ数:626頁
  • 書籍発行日:2024年10月
  • 電子版発売日:2024年10月2日
  • 判:A5判
  • 種別:eBook版 → 詳細はこちら
  • 同時利用可能端末数:3

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