はじめに 神経内科とは？

かつて私たちがまだ青年神経内科医だったころ，仲間同士で「神経内科はどのような科ですか？」という質問があったときにどう答えようかと話し合ったことがある．ある仲間はすかさず，「難病を扱う科ですよ」と答えればよいと言った．そのころ，わが国では特定疾患に対する医療費負担の制度が次々と定められ，「難病」という言葉が世の中に定着しつつあった．実際，スモン，パーキンソン病，筋萎縮性側索硬化症，脊髄小脳変性症，多発性硬化症，重症筋無力症等々と，神経内科疾患の代表的なものは早々と「難病」として指定されたのであるから，彼の言には一理あったが，どうもイメージが暗くなってしまう．「神経内科は難病を扱う科なり」などと言えば，治療できない病気ばかりを相手にして何の役に立つんだ，という巷の声が今にも聞こえそうであり，私たちの存在基盤が脅かされることにもなりかねない．するともう一人の仲間が「神経内科は最も重い科だ」と答えればよい，と言った．神経内科は，脳と脊髄と末梢神経と，それに筋肉の病気を扱っているのだから，残りは皮膚と骨と血液と，それから内臓だけになる．このうち皮膚と内臓にはたくさんの末梢神経があるし，骨にだって表面までは神経が行っている．だから，全身のなかで神経内科の診療と関係ないのは，骨の中身と血液ぐらいのもので，取り扱う組織重量から言えば一番重くなるはずだ，というのが彼の意見であった．しかしこれも気負っていたわりには理屈が過ぎて，直感的なインパクトに乏しい．私自身は「頭の天辺から足の裏まで余すところなく診療する科ですよ」と言いたいと思った．それは，人体のすべてをまるごと診療の対象としているんだから，診察に時間がかかって大変なんですよ，といういささか自己弁護的な答えでもあったが，ともかく，全身に張り巡らされたネットワークとしての神経系すべてを診療の対象とするんだ，という自負の証でもあった．

しかし，年を経て今振り返ってみると，「頭の天辺から足の裏まで」ではなく「鼻の先から尻尾まで」と言うべきだったと気づく．その当時，脊椎動物の最先端は鼻であり，最後尾は尻尾であることに気づかなかったことはうかつであった．このことは，人体の感覚神経の分布を示す皮膚分節（dermatome）を一見すればわかる（図1）．「頭の天辺から足の裏まで」では，人体の最先端と最後尾の診療を放棄することになってしまう．神経系のすべてを対象にしようというのであれば，「鼻の先から尻尾まで」が神経内科の診療範囲であると言わなければならない．そこで，ここに定義のし直しを宣言したい．「神経内科とは何か？」という問いに対し，今の私は，「それは鼻の先から尻尾までを診療の対象とする診療科です」，と答えたい．神経内科の診療というものは，この鼻の先から尻尾までの間で起こってくる，すべての事象を検討対象としている．そしてその検討方法の基本は，神経症候学，すなわち問診と診察という古典的な方法である．神経症候学という営みは，鼻の先から尻尾までにわたっての，各領域に対する問いかけと観察という作業から成り立っている．問いかけと観察という作業を具体的に言うならば，何らかの刺激を神経系に与え，それに対して現れてくる何らかの反応を観察するということになる．言い換えるなら，神経内科医の診療というものは，鼻の先から尻尾までの様々な領域に対し，何らかの刺激を与え，その反応を観察することから成り立っていると言える．

しかし，神経内科医であると同時に，生物学全般に興味を抱く私にとっては，この時にもう一つの忘れてはならない検討事項が生まれてくる．それは，神経系の進化，特に生物の体の成り立ちの進化という問題である．ヒトが生物界の独立した存在であるということは，他にも多くの独立した存在があるということであり，それらの多様に富む生物界の中で，われわれヒトは進化史上一体どのような位置にあるのだろうかということは，常に私の念頭にある．そのような観点からみると，これまでごく当たり前に思われていた事実が，俄に新しい意義を持ち始めたりすることが少なくない．また，種ごとに多様で，一見極めて複雑に見える生物体の形が，実はごく単純な基本形からの変容（metamorphisis）から成り立っていることを知って，その造化の妙に感嘆の声を挙げたくなることも多い．私は，日常的に繰り返される小さな発見に対し，いつも観察者としてのささやかな喜びを感じてきた．そして気が付いたのは，このような観察者としての小さな喜びの対象のすべては，文字通りヒトの体の全体，すなわち「鼻の先から尻尾まで」を隙間なく観察しているからこそ経験できるのだということである．

この書物は，そんな「鼻の先から尻尾まで」を日常的に診療の対象としている一介の神経内科医が，日常臨床の中で出会う物事を，どのように観てきたかを，文字通り「鼻の先から尻尾まで」の順番に従って，あらためて振り返ってみたことの記録である．異なった角度からこれらの部位に触れてみられる他領域の方々にも，神経症候学的見地でたどる「鼻の先から尻尾まで」の観察に，しばしお付き合い願いたい．