わが国の超高齢社会は，世界に類をみない規模とスピードで訪れ，やがて3 人に1 人が高齢者となる．人口構造の変化は疾病構造を変え，疾病概念をも変えたといえる．フレイル，サルコペニア，認知症等に象徴されるように，根本的治療が困難な症候との対峙が求められている．慢性的な経過をたどる多くの高齢者たち─ とりわけ虚弱で要介護状態となった高齢者たちの健康課題を，従来の入院や外来を中心としたヘルスケアシステムで解決することは難しい．疾病治療や救命を医療の目的と考えていた時代には，病院完結型医療の充実によりその役割を全うすることができたが，いまや地域完結型医療が「地域包括ケアシステム」という新たな仕組みの中で求められている．

地域包括ケアシステムという呼称に，堅苦しさを感じるかもしれないが，住み慣れた地域で尊厳をもって最期まで暮らし続ける仕組みと考えるとわかりやすい．国民のささやかな願いを叶えることにもなる．生活こそが上位概念であり，そこに過不足なく届けられる医療によって，望まれれば看取るという責務にこたえて，地域包括ケアシステムが成立する．すなわち地域包括ケアシステム構築と在宅医療の普及推進は表裏の関係性といえる．

日本医師会も，かかりつけ医の重要な機能として，在宅医療の実践を掲げ，地域包括ケアシステム構築に積極的にかかわることを求めている．さらに，地区医師会には，介護保険制度の保険者としての基礎自治体と医療を管轄する都道府県とのリエゾンとして，医療介護連携の触媒となるよう期待されている．

あるべき在宅医療の姿については，すでに本シリーズ他巻で取り上げられているが，地域包括ケアシステムにおいて，重要な視点は「協働」と「連携」であり，その根拠となる法制度への理解も忘れてはならない．これまでのわが国の医療は，医師と患者との診療契約の上だけで成立していた．病院医療は医師をリーダーとするある種のヒエラルキーのなかで提供され，疾病治療のためには医療が生活を支配することも容認されている．ところが，地域包括ケアシステムにおける医療の役割は，看取りも含め尊厳ある人生を支えることである．健康観だけでなく死生観をも汲み，家族や暮らしへの配慮が必要となる．さらに，ケアにかかわるステークホルダーの職能や役割を十分に理解し，チームケアの実践なくして達成できない．本書で医師以外の職種の方々にもご執筆いただいたのはそのためである．

医師は疾病管理には長けていても，ケアチームのオーガナイザーとなることは不得手ではなかろうか．しかし，革命と表現してもよいほど医療はパラダイムをシフトさせている．地域は医療を実践する場としてだけではなく，医療を提供する主体そのものとなった．地域包括ケアシステムへの本質的理解なくして，地域で医療を実践していくことは，もはや困難な時代となっていると認識し，本書の編集をお引き受けした．新たな秩序としての地域包括ケアシステムの一翼を担い，スーパー総合医の矜持として地域の医療文化を変えていただきたいと願っている．

2016年6月

専門編集

太田 秀樹

医療法人アスムス理事長