■がん疼痛患者との出会い

■1970年代のがん患者の痛み

■当時のがん疼痛への対応

1）なぜ麻薬ががん疼痛の鎮痛薬として使用されなかったのか

2）ではどうして鎮痛薬としてモルヒネが使用されなくなったのか（麻薬の使用制限への流れ）

【Notes】筆者が医療現場で感じていたこと

【Reference】なぜモルヒネが安楽死の薬と思われているのか

3）当時は，病院でも麻薬は一切使用されていなかったのか

【Notes】ペチジンとメサドンはどっちが古い？

4）麻薬中毒を起こさない強力な鎮痛薬の開発

【Reference】ペン中・ソセ中

■がん疼痛患者への麻酔科のペインクリニックでの対応

1）硬膜外ブロック

【Notes】硬膜外ブロックの鎮痛効果の素晴らしさ

2）病室での硬膜外ブロックは無効だった

3）除痛期間延長のための神経ブロックへの移行

【Reference】神経破壊薬による神経ブロック

4）薬剤による対応は鎮痛ではなく麻酔だった？

■術後鎮静法―くも膜下あるいは硬膜外モルヒネ注入法

1）オピオイド受容体（opioid receptor）と内因性モルヒネの発見

【Notes】オピエート（opiate）とオピオイドの違い

【Notes】逆ルートでの発見

2）くも膜下モルヒネ注入法

【Notes】日本におけるくも膜下モルヒネ投与の始まり

3）硬膜外モルヒネ注入法

【Notes】昭和天皇の麻酔

4）術後疼痛管理の硬膜外モルヒネ注入法は麻酔科医によるがん疼痛治療の基礎固め

【Notes】神様・仏様・モルヒネ様

■ブロンプトン・カクテル（Brompton cocktail）

【Reference】ブロンプトン・カクテルの歴史

【Notes】アヘンmixture

1）日本におけるブロンプトン・カクテルの評価

2）本邦でブロンプトン・カクテルが普及しなかった理由の考察

【Notes】麻薬指導・管理の障壁（宮城県の場合）

【Memories】筆者が体験した麻薬のトラブル（trouble）

【Notices】筆者の不始末でご迷惑をおかけしました

■がん疼痛治療法に“黒船”がもたらしたもの

1）WHO　のがん疼痛救済プログラム

【Notes】外科的除痛法の評価

2）WHO　がん疼痛治療暫定指針

【Notices】痛みの強さと鎮痛薬の強さを合致させる

【Memories】空港でのすごい出迎え

3）日本での広報（日本ペインクリニック学会での報告）

【Notes】武田文和先生の不安

4）麻薬規制の緩和

【Notes】麻薬と覚せい剤と大麻

【Notes】不正使用で使用できなくなった薬剤

【Notes】オピオイドの中止方法が追加される

【Notes】時代は変わる⇒医療者も変わらないと

■WHO方式によるがん疼痛治療の開始

1）WHO方式によるがん疼痛治療指針の5原則

2）WHO方式によるがん疼痛治療法の実施説明

【Notes】段階的使用法は削除されたがリン酸コデインの必要性は残る

【Notes】疼痛時頓用薬の常備

【Notices】レスキューと疼痛時頓用は同じ意味なのか

【Notices】抗がん剤も「藪医者方式」→多剤乱発

【Notes】モルヒネに対する不安解消と慎重投与

■モルヒネ徐放薬（MSコンチン錠）

1）MSコンチン徐放薬の特徴

2）使用にあたっての注意事項

3）MSコンチンの発売

【Rumor】「昔ばなし」風MSコンチン発売の逸話

【Notes】『コンチン教』

■モルヒネの持続静注法

【Notes】モルヒネ大量投与時の想い出

1）なぜこんなに大量のモルヒネを使用しても呼吸抑制が起こらないのか，そして鎮痛できないのか

【Notes】酒と盃の仮説と「痛みによるドパミン（dopamine）の遊離抑制」

【Reference】ドパミン（dopamine）＝ “happy hormone”

2）「医療用麻薬」といわれる理由

■モルヒネの持続皮下注法

【Notes】高濃度モルヒネ溶液の発売

【Memories】携帯型持続注入ポンプ

【Memories】バルーン型の持続注入器に充填されたモルヒネの扱い

【Reference】モルヒネに関する「得する知識」

【Reference】モルヒネの代謝に関する注意点

■オピオイド供給隆盛期

1）オキシコドン（oxycodone）

【Rumor】噂を信じちゃいけないよ！

【Memories】大腸がんの患者さんの感激の言葉

【Memories】オキシコドン注射液はオキファスト発売以前にもあった

【Notes】オキシコンチンTR錠の発売

2）フェンタニル（fentanyl）

【Noise】アヘン・ペルシャンタン・チャイナホワイト

【Notes】「耳なし芳一状態」

【Noise】「飲み薬でなく，バシッと効くように注射をしてください」

【Noise】「自分で入れた坐薬の方が早く効くから，自分で挿入するよ」

■がん疼痛へのオピオイドのnormalizationと格差の拡大

■医師・施設によってがん疼痛治療の技量はバラバラ

【Notices】立場の逆転

1）よい薬も発売されたし，がん疼痛治療法は簡単になった

【Reference】オピオイドスイッチング

【Notes】「オキシコンチンやフェンタニルは怖くないが，モルヒネは嫌です」

【Noise】麻酔薬のエーテルと同じ道？

2）リハビリは患者が努力，除痛は医者が努力

3）「最近のがん終末期の患者さんは静かになったのー」（悪気なき過剰投与）

4）日本語は痛みの表現には不向き

【Reference】英語での痛みの表現の例

【Reference】中国語での痛みの表現の例

5）「痛み」と「痛み刺激」は違う

【Noise】痛みを表現する仙台弁

6）痛みの解剖生理学

【Reference】脳での痛みの認知

■痛みの診断―この痛みに鎮痛薬は効くのか？　とりあえずのオピオイド使用は正しいのか？

【Reference】PEACEプロジェクト

1）がん患者の痛み≠がん疼痛

2）鎮痛薬以外の薬が著効を示す痛みも多い

【Reference】鎮痛薬以外の薬が著効を示す疾患

【Reference】痛みの問診で尋ねること（診療情報としても必要な事項）

【Notes】「福島の酒」の風評被害からの復興

【Notes】フェンタニルよ，お前もか！

【Notices】オピオイド版薬剤負荷試験（opioid version DCT）の重要性の再確認

【Notes】「お試し・効果確認投与」が緩慢とは限らない（緊急時のmorphine version DCT）

3）痛みの治療における疼痛時頓用薬（頓服）という概念の再構築

【Reference】「頓服（頓用）」について

【Notes】「疼痛時頓用薬＝レスキュー薬」と考えているあなたは変わらなければならない

4）“レスキュー薬”の効果確認は診断も兼ねる医療行為

5）超短時間型オピオイド（ROO: rapid onset opioid）の発売を促した突出痛

【Notes】薬を届けた時には「もう痛くないよ」

【Notices】患者さんは薬剤師としても優秀です

【Noise】せっかく「超短時間性」がうたい文句なのに

【BREAK TIME】突出痛があるなら突凹痛（緩解期）もある？

【Reference】「突凹痛（??）」への回答

■いつも静かにうとうとしている（傾眠）っていいことなの？

1）傾眠はがん疼痛治療の宿敵！　痛みの治療には患者さんの明晰な判断力と意思表出能力が必須

【Reference】信用できない言葉と痛みを和らげる仕草

2）オピオイドが関与している可能性が考えられる傾眠

　　「鎮静補助薬」についての不満

【Noise】「しびれ」も地方でいろいろ

【Noise】帯状疱疹の治療法と帯状疱疹後神経痛の治療法

■「藪医者方式」が作り出した「多罪乱発」

1）がん治療も痛みの治療も「藪医者方式」

2）前医からの継続で詳細は不明

■「呼吸苦」の緩和にモルヒネ

■【BREAK TIME】呼吸とモルヒネで一席

1）呼吸調節における二重支配の利用

2）呼吸困難感へのモルヒネ水の吸入療法

【Notices】やっとがんで死ねる国になりました

■オピオイドの過量投与による呼吸抑制

1）オピオイドによる呼吸抑制への対応

2）筆者らが推奨する対応法

■新しいオピオイド製剤

【Memories】「もう神経ブロックなんて要らなくなるんでしょうね」

【Notes】Tamper resistant

【Notes】昭和の麻酔科医には懐かしい「クリスピン・コーワ」注射液

■がん患者の死亡1　週間前の痛みはひどい（オピオイドの限界か？）

1）他に鎮痛手段がないという判断

【Notices】「がん疼痛治療科」の独立とその動機

【Memories】40年前と同じじゃないの

2）がん患者の痛みの状況の変化に対応した痛みの治療が必要

【Notes】20％のgroupに入る痛み

3）新しい化学療法

【Reference】決死の覚悟で「免疫チェックポイント阻害薬」を使っている

【BREAK TIME】消滅した「意識下麻酔法」が緩和医療に復活

【Notes】とどめを刺して下さってありがとう

■「眠気なき無痛終末期」実現のための提案

1）神経ブロック

【Reference】オピオイドによる便秘の治療にも有効

【Memories】イメージが悪いから？

【Reference】肛門部痛への治療と診断の工夫

2）脊髄鎮痛法（spinal analgesia）

【Notes】絶妙な取り合わせ

【Reference】くも膜下脊髄鎮痛法と硬膜外脊髄鎮痛法の違いについて

【Notes】CADDのポンプのカセットの意味すること

【Notes】傾眠を避けるために麻酔科医自らが選んだ鎮痛法とは？

【Notes】大腿骨骨折のある患者の透視台への移乗は「そ〜っと」

【Notes】オピオイドの用量は〜mg，流量は〜ccで

【Reference】抗凝固薬使用中の患者さんへの侵襲的鎮痛法の問題点

【Notes】医者は疎いけど

【BREAK TIME】“直線の終点”から“円周上の点”に

3）放射線療法

4）「手当て」（筋筋膜性疼痛の診断とその対応）

【Notices】自分で何とかしようとする患者さん（患者さんは痛みの玄人）

【Reference】急性痛に対する指圧の除痛効果

【BREAK TIME】ここが変だぞ「BSC」―解釈次第では賠償金請求の動機にも

【Notes】「引っ張り治療」「ゴムパッチン現象」

■下腹部痛，腰・下肢痛，上肢痛に対するメサドンへの期待

■オピオイドに起因する傾眠の薬の開発を！

■医療用麻薬を「gate way drugs（入門薬）」にしないために

【Reference】日本じゃどうなの，オピオイド危機（opioid crisis）

【Notes】フィードバックなき終末期医療

【Reference】鎮静は命を縮めるか

■2015年の「痛みが原因の安楽死」

【BREAK TIME】「痛みが取れると困るんです」

【Memories】「刺し屋」と「聴き屋・語り屋」

■「自然の死期」を共通言語として設定した時の言葉の定義

■「安楽死」は安楽な死に方か？

■「自然死」に対する考え方

■医療用麻薬は安楽死の薬剤ではない

医療用麻薬一覧表

トラマドール一覧表

医療用麻薬年表

おわりに

索引