ICUハンドブック改訂2版に寄せて

第1版が出てからもう6年経ったんですねぇ......．そのためもあり，中外医学社さんから改訂の話をいただき，難産の末にようやく第2版の上梓となりました．執筆者の皆さん，ありがとうございました．そして第2版が出ることをひそかに期待していた（!?）これからICUでの勤務・研修を予定しているたくさんの（!?）若手医師の皆さん，お待たせしました．

2色刷りになったり，新たな項目を設けたり，かなり大胆に改訂しました．第1版からこの本の執筆をお願いしている旧知のSK先生が，編集・執筆を手掛けて大人気を博しているY社のあの本を意識していないといえば嘘になりますが，それに比べると平易になっています．覚えられる量は限られているので，どうしても理解してほしいことはできるだけ短い文書で少なくしたいのと，覚えなければならないことは必ず頭に入れる必要がある，と感じるからです．

執筆者はベテランに（もちろん期待の若手も交じっています），そしてハンドブックの内容は最新のものに変わりましたが，若い先生方がICUで働くための心構えは変わっていません．その熱い心は，第1版の序にすべて書き込んであります．暇なときに読んでみてください．

2012年初夏

外勤当直明けの関東労災病院救急科医局にて
三宅康史

初版の序

今年もまた，医師国家試験を合格した卒後臨床研修医の皆さんが，不安とやる気を胸に続々と入ってきました．私も大学附属病院の救急部の門を叩いた時を思い出します．あの頃は，学生時代に将来にわたってやるべき道を決め，前もって入局する医局に話を聞きに行って納得し（あるいは騙されて!?），医師国家試験合格の挨拶に行けば，「じゃあ早速明日から来て」，と"お客さん"から一気に最下層の医局員に転落です．そんな現実に目を丸くしながらも，ようやく医師となって色々な経験ができる喜びと，こんな私に患者さんの体に"無事に"メスを入れたり，一晩中寝ずに"正しい"集中治療ができるんだろうか，と不安を感じつつ...やるしかないと腹をくくって飛び込んだような気がします．

確かに色々やりました．外傷患者が担ぎこまれて，初めての気管挿管も，なにやらよく見えない声門に向かってエイヤッ，と押し込めば，オオッ，左右差なく前胸部がうまく上がっているではありませんか！　ところが，しばらくして，その患者の状態が急変．低酸素血症がどんどん進行，脈も微弱になってきました．気管挿管はうまく入ったはずなのに...．その時，上位医師から「この棒を右胸壁から心臓に向かってまっすぐ挿せ！」と硬い芯棒付の透明なチューブを渡され，「それでは，患者が死んでしまう！」と心で慄（おのの）きながらも，ブスリと挿せば，ドレーンからは勢いよくドドーッと大量の血液が噴出...．やっぱりやってしまった，と思う間に，呼吸パターンと酸素化は改善し，出血も一段落．緊張性気胸と大量血胸の診断と胸腔ドレーンの挿入術を知るのは，患者の状態が一段落してからでした．

そんな手に汗握る経験をしながらも，私を含め5人の同期の研修医たちと少しずつ救急医らしくなっていく日々での楽しみといえば，上位の先生や同期たちと当直業務をこなしボロボロになって一晩頑張った翌朝です．何かと言えば，登院してきた元気な先生方に患者の申し送りも早々に，「お疲れサンでした！！」と医局の隅で当直者みんなで囲むインスタントラーメンの鍋と一杯ずつのビールのことです（当時だから許されたのでしょうか，それとも当時でも許されない所業なのでしょうか...）．

附属病院での研修中，患者管理について研修医同士で考え，調べた知識を持ち寄り，熱く討論しました．治療方針でぶつかって反目したり，嫌な仕事を押し付けあって上の先生から叱られたりもしましたが，一人では決してできない重症患者を集中治療により救命するには，連続する24時間を互いにカバーしあって目を光らせ，管理を引き継ぎながら協力する必要があります．さもないと自分の寝る時間もなくなり，どんどん疲弊して，ついには気が付かない間に患者の変化を見落とし，最後には手遅れになってしまいます．そういう意味で，指導医はもちろんのこと，信頼できる同僚が必要です．彼らのピンチ（＝すなわち患者もピンチ）には，帰宅やデートを今宵は諦めて泊り込むくらいの気概を見せましょう．映画『Black Hawk Down』（2001年リドリー・スコット監督）に出てくるDELTA Forceのフート軍曹（エリック・バナ）にその姿をダブらせることができます．海兵隊である主人公達が死地を切り抜けなんとか基地内へ帰還し，互いの無事を称え合いホッとしている隣で，彼は紛争地域に残った戦友を救出するために，装備を充填しサンドイッチを口にほおばりながら，再び戦火の中へ戻っていきます．任務への忠誠か，戦地の友情か，そもそも死と隣り合わせの極限状態が好きなのか，それはわかりませんが，絶望的な戦場で待つ身（それは同期の研修医でも，患者でもその家族でも）にとっては，誰であろうと心強いことに変わりはありません．

少し救急医として自信のついたその年の暮れに，突然公立病院の脳外科兼救命救急センター（ICU）への出向が決まりました．大晦日に仕事が終わって医局でこぢんまりと送別会をしてもらい，その足で医学書や着替え，洗面セットを車の後部座席に詰め込んで，新しい病院に向かいました．初めて会った当直の先生（救急と脳外科合わせて一人で当直中）と年越しそばを食べて御屠蘇を頂き，そのまま新任地での研修が始まりました．大学病院との大きな違いは，患者さんの多さに対して医師の数が少ないこと（常勤4人に研修医は私1人，ベッドは脳外科病棟40床＋ICU6床＋救急病棟）と，市中病院という看板（大学病院のようになんでも許されるといった権威がないこと）でした．よく知らないことをベテランであるかのように看護師さんに指示して，それが間違いであった時に向けられる白い目，意識のあるくも膜下出血の術前の患者に，痛み止めも打たず鎖骨下から中心静脈路を挿入しようとして失敗し大目玉を食らったり，慢性硬膜下血腫を何度か経験のあった穿頭術で手術し，術後に大きな急性硬膜外血腫を作って再手術になったり...．少しあった自信もすっかり削られて，手前味噌で覚えた生半可な知識や技量では，一人ですべてをやらねばならぬ時には，何の役にも立たない頼りないものであったことをここで痛感しました．自分のものと思っていたすべては，チーム医療の中でチェックされ，リカバリーされながら機能していたということです．

急患が次から次へと押し寄せてくるその公立病院では，上級医でさえ昼飯を食う暇もなく，外来に，検査に，手術に，病棟管理に駆けずり回っている状況なのに，重要な仕事がほとんど何もできない自分を悔しく思った毎日でした．夜中の手術では，「全員が倒れるわけには行かない．ここからは我々でやっておく．お前は明日の回診頼むから先に寝ておけ」と，一番下の私が最初に当直ベッドへ向かわされる始末．重症患者で手が足りなくなってもお呼びが掛からないようでは，それは「ラッキー!」でもなんでもなく，ただ必要とされていない証拠．早く信頼されるスタッフに成長し，周りから求められるような存在になりたいと思う気持ちが，日々の研修のエネルギーになっていたようです．さて，ここでまた映画の話です．『U－boat』（1981年ウォルフガング・ペーターセン監督）に出てくる機関長（クラウス・ヴェンネマン）は，敵駆逐艦の爆雷攻撃で損傷し深度計の針が振り切れるまで深く沈んだ潜水艦（確か220m超えてた）を，主人公の海軍報道部記者が「来るんじゃなかった」と後悔しながらベッドで泣き寝している間に，機関長にしかできないトラブルを一つ一つ直して，最後の再浮上のチャンスを作ります．その姿は，ここは自分がやるしかないというプロフェッショナルとしての職業意識そのものです．警察官，消防士，パイロットなども含め，ヒトの命を預かる職業では，こういう姿勢が培われます．頼りにされた場面で，持てる技量を生かし，全力を挙げて自分にしかできない働きができた時には，この仕事を選んでよかったと，疲れてはいても心地よい後味を残してくれるものです．それがあるから，明日忙しいのがわかっていても，きっとまた病院へ出て行く気になるんでしょうね．

この本は，今，病院の中でまさにそういう頼りにされている先生方にお願いして執筆していただいています．エビデンスと彼らの経験が組み合わさって，ICU管理に必要な重要事項をコンパクトに濃縮しています．必要なところを斜め読み，いや読むというよりパッと見渡して，応急処置用として役立ててください．実際の症例に当たった時に，この本でまず全体像を理解し，気になったところや，怪しいところは鵜呑みにせず，もっと知りたいところは，患者を受け持っている間に，自分でもう一度成書や論文を検索して確かめてください．熱いうちに症例で確認しながら勉強することが，その症例の経験を自分のものにし，スキームとテクニックを身に付ける最も良い方法だと思います．

分担執筆者の皆さんのお陰でこんなに厚い本になりました．最初はノートっていう名前のハズだったのが，ハンドブックへ昇格しました．中外医学社の荻野さん，上村さん，始まりから終わりまでホントお世話になりました．ここだけの話，初めてのメールのやりとりの時には，変換すると虫害医学社だったんですから...スミマセンm(＿)m．

2006年 3月

三宅康史