特集にあたって

医師になり，はじめて行いうる行為のなかで，それなりに新鮮かつ悩ましいのは，薬剤の処方ではないでしょうか？ 研修医が，『今日の治療薬』のみを頼りに，処方を行わざるを得ない状況も，残念ながら稀ではなく存在するでしょう．

筆者が医師になり数十年が過ぎ，『今日の治療薬』を執筆する側に立った今も，薬剤処方の難しさはそう変わりません．より実践的で，よりロジカルな手引き書がどうしても必要です．現場に適切な指導医/ 専門医を見つけがたい状況，あるいは，現場の指導医にはカバーしきれない分野などについて，教科書的記述を少し超えた実践的指南書があるとよい．また，わからないことはわからないものとして明確化し，自ら調べ，考えるための基本資料があってほしい．この企画は，そんな背景から生まれました．

本特集で取りあげたのは，救急初療室（ER）あるいは集中治療室（ICU）で頻用する，とてもコモンな薬剤ばかりです．最低限これらだけでも押さえておけば，救急科ローテーションで生きていけるという範囲を，目標設定としました．使用すべき薬剤や処方例はすべてカバーできていません．最低限の薬剤を，基本的な病態生理の理解や，エビデンスを理解したうえで安全に処方できることをめざしました．

現場の言い伝えやマニュアルは，最新化（最適化）されていないことがあります．乏尿や腎庇護目的で使用されるフロセミド，低血圧や腎庇護目的のドパミン，発熱や疼痛に対する盲目的な非ステロイド系消炎鎮痛薬の処方など，現時点でのクリニカルエビデンスにより必ずしも支持されない処方が，疑問もなく選択されていないでしょうか？ ステロイドパルス療法や，大量グロブリン療法など，日本独自の治療法の有用性は，どの病態でどのような質のエビデンスに裏付けられているのでしょうか？ 研修医がそんな疑問を紐解くための，手がかりになればよいと思います．

薬剤選択，投与量，投与方法，タイミング，あるいは処方忘れや併用禁忌等々，薬剤処方に関連した診療上の落とし穴も大きいです．医療安全が叫ばれ，チーム医療が浸透しても，緊急時，急変時においてはチーズの穴はどうしても重なりやすくなります．最初に処方する医師がミスを犯さないことが何よりも大事で，重要な薬剤に絞って正確な知識を早く身につける必要があります．

Choosing wisely キャンペーンに代表される，不要な薬剤，無益な薬剤，リスクベネフィットが整合しない薬剤に対する処方の再考もしなければなりません．ある処方が，単なる医師の心の安寧を保つためだけのものになって，患者や，医療現場や，あるいは医療経済システムに不利益を及ぼすものになっていないかどうか，絶えず振り返り再考する必要があります．そのためには，言い伝えやルーチンの呪縛から離れて，個々の現場で自らがよく考え，慎重に処方判断や処方後観察，再評価を行う必要があります．そんなことも，この特集を通じて少しでも考えていただけるとありがたいです．

数10 ページの雑誌特集としては，些か風呂敷が広すぎたかもしれません．定期購読の方にも，たまたま購入された方にも，後悔の念を抱かせることがなければ幸いです．それでは，お楽しみください．

2017年10月

志馬 伸朗