ねらい
婦人科腹腔鏡下手術TLH/LM/LCの基本とコツ

婦人科を志す医師にとって腹腔鏡下手術は習得しなければならない技術になった．腹式単純子宮全摘術ができれば一人前の婦人科医になれた気がしていた時代は終わったのである．日本産科婦人科内視鏡学会専門医になるためにも，いまや安全かつ着実に全腹腔鏡下子宮全摘術（total laparoscopic hysterectomy：TLH）ができることが求められる．そのために腹腔鏡の知識や骨盤解剖や安全対策を身につけ，結紮などの基本技術をドライボックスなどで練習しなければならない．通常は術者にすぐにはなれず，最初は助手や手術見学からスタートする．いきなりTLHをさせてもらえる場合はまれで，術者として比較的簡単な手術とされる腹腔鏡下卵巣囊腫摘出術（laparoscopic cystectomy：LC）や腹腔鏡下子宮筋腫摘出術（laparoscopic myomectomy：LM）を経験させてもらってから，TLHを担当させてもらえることが多い．

TLH，LM，LCは婦人科医にとって腹腔鏡下の基本3 術式であるが，それぞれ奥が深く正しい基本とコツを習得しないといけない．TLHでは骨盤解剖，尿管の同定法と子宮動脈処理，基靱帯処理，膀胱剝離，腟断端縫合などが基本となる．コツは大きい子宮の手術法，腟などから裂傷なく摘出子宮を回収する方法，術後の腟断端離開や腟断端脱の予防法，子宮腺筋症で出血量を減らす方法などである．LMでは筋腫の牽引法，筋腫摘出時の剝離切開層の同定法，筋層の縫合修復法，筋腫片を飛散させない回収法などが基本で，コツは筋腫の回収ルートの工夫や高価な器具に頼らない腹腔鏡補助下子宮筋腫摘出術（laparoscopic assisted myomectomy：LAM）による筋腫の回収法などである．LCでは正常卵巣部分の手術によるダメージを最小限にする知識や手術方法，子宮内膜症での出血量や手術時間を少なくする方法が基本で，コツは囊腫内容の術中破綻による影響を少なくする方法で，奇形腫での腹腔鏡補助下卵巣囊腫摘出術（laparoscopic assisted cystectomy：LAC）の積極的導入，子宮内膜症での内容液の積極的穿刺吸引の工夫などである．

婦人科腹腔鏡下手術の普及に伴い基本と問題点と対応法が明らかになってきた．本特集により多くの婦人科医が基本3 術式TLH，LM，LCをレベルアップさせ，より安全な手術の提供につながることを望んで止まない．

（帝京大学ちば総合医療センター産婦人科　五十嵐敏雄）