私が，臨床推論の領域に関心を持ったのは，自分自身の育った環境の影響でしょう．学生時代，出身地に近い奈良県南部のいわゆる無医村などで働くことを夢見ていました．1980年代後半に，家庭医というキャリアについて，厚生省（当時）がさまざまなアナウンスをしていたことも影響したと思います．総合病棟などの斬新なシステムを用い，領域を限定しない形で学べる天理よろづ相談所病院で，初期および内科領域の研修を受け，診断推論に関して厳しい指導を受けました．また，佐賀医科大学附属病院総合診療部（当時）に移ったときは，総合診療がEBM（evidence-based medicine）の急激な広まりなどによって注目された時期でした．この頃から，私は徐々に地域医療や家庭医療，そして医学教育に関心を移し，当時広がりつつあったPBL（problem-based learning）とも関連した診断推論が，今後の医学教育の改善に不可欠だと思いはじめました．一定の割合の医師が総合医として地域で働くための研修制度が必要で，「最低限の検査機器しかないような現場で，最大限患者の問題を正しく判断する」ことについて考え続けてきました．同時に，大病院の総合診療医，さらに各科の専門医との関係をどう構築し，医学教育に活かしていくかという点も気にかけてきました．

医師として8年目の1999年春，佐賀医科大学の大学院に移り，臨床推論教育を研究テーマに選んだ時点で，小泉俊三 教授からイリノイ大学のArthur Elstein教授を紹介されました．臨床推論に関して1970年頃から研究してきた第一人者だから会って話を聞いてくるといいと．直接話してみて驚いたのは，Elstein教授が医師ではないということでした．認知心理学者としてずっと研究に関わってこられたのです．よって，「同じ患者を診ても，ある医師は膠原病っぽいと判断し，別の医師は判断できない．なぜ，そういう違いが出るのか」という質問をしても，「その質問は，医師にしか答えられないから，自分で研究してみろ」という素っ気ない答えでした．しかし，逆に研究者として明快な答えをくれたElstein教授のことが好きになり，結局留学することになったのでした．

2年間大学院で学びましたが，結局広い領域の研究を概観することも十分にならないまま，卒業研究を仕上げ，帰国の途につきました．そして改めて理解したのは，研究者と臨床家との溝の深さでした．日本では，臨床推論を認知心理学の方面から研究した人は私の他にいません．しかし，海外の研究者は認知心理学的な細かな議論を続けています．また，海外の臨床家も日本と同様，研究者たちの知見を上手く現場に活かすことが難しいと言っていました．歴史的にみると，1970年代は臨床推論黎明期，1980年代はプロセス研究（仮説演繹法かパターン認識か），1990年代は記憶構造（プロトタイプ，スクリプト，事例など），そして2000年以降，ようやく現場と関連づけるトランスレーショナルリサーチが華を咲かせたというような感じでしょうか．

本書は，臨床推論に関して，さまざまな書籍，論文などで論じてきた国内の専門家たちを巻き込み，これまでの研究知見と臨床現場での経験知とを融合させて，体系化しようという唯一の書籍です．それゆえ，類書のような取っつきやすさ，マニュアルのような見栄えはありませんが，どのようにすれば，臨床推論を伸ばすことができるのかというヒントに満ちあふれている書籍になったと自負しています．

特に第2章では，それぞれの診療現場において，どのように臨床推論の枠組みが異なるのかについて概括してもらいました．たとえば，総合医が働く現場を想定したとしても，大病院総合外来，救急外来，総合内科病棟，一般診療所のそれぞれで考え方はかなり違ってきます．そのような側面に踏み込むことで，医学生や研修医の学習法，指導法についても，より深く考えていただけるのではないかと思います．そして，本書が医学教育の改善，総合医の育成に少しでも役立つことを願っています．

最後になりましたが，南山堂の渋田百日紅様，秋山孝子様には，構想段階からさまざまな形でのサポートをいただき，ようやくこの書籍を世に出せるに至りました．改めてここに深謝いたします．

2012年6月吉日

紫陽花が満開となったキャンパスにて

大西 弘高