5つのロジックでわかる感染症診療のキホン

Ⅰ 抗菌薬適正使用って何 ?

Ⅱ 感染症診療－つまずくポイント－

Ⅲ 抗菌薬適正使用－その定義－

Ⅳ 感染症診療には，ロジックがある

Ⅰ 患者背景を知ることの実際

Ⅱ 患者背景を知ることがなぜ重要か

1．年齢・基礎疾患から微生物を推定する

2．曝露から微生物を推定する

Ⅰ 臨床診断推論の，重要な切り口としての「臓器」，「系統」

Ⅱ 臓器を適切に絞っていくことは，感染症を診る目を豊かにする

1．臓器を詰めれば，患者の重症度を正確に把握することができる

2．臓器を詰めれば，微生物を推定することができる

3．臓器を把握しておけば，その後の患者の状態変化を把握するのに役立つ

Ⅰ 微生物を詰めることがなぜ重要か ?

Ⅱ 微生物を詰めることと，抗菌薬治療との関係

Ⅲ 微生物を詰めるための2つのステップ－その実際－

1．原因となる微生物を推定する

2．微生物を同定することの意義

Ⅳ 微生物学的検査の実際

1．塗抹検査

2．培養検査

3．抗菌薬感受性試験

Ⅴ 微生物検査室に行こう！

Ⅰ 抗菌薬に「強い」「弱い」など，ない

Ⅱ 抗菌薬治療は2ステップ－empiric therapyからdefinitive therapyへ－

Ⅲ まずはempiric therapyを選ぶ

Ⅳ 次にdefinitive therapyに変更する

Ⅰ 抗菌薬の選び方とは

Ⅱ Empiric therapy選択の実際

Ⅲ 「画期的な新薬」に対して，どう接するか ?

Ⅳ Empiric therapyの選択－どこまでカバーすべきか ?－

Ⅴ Empiric therapyの選択，再び－「常にフルカバーでなければならない」というドグマ ?－

Ⅰ Definitive therapyは，そもそも必要なもの ?

Ⅱ Definitive therapyへの変更は，なぜ必要 ?

Ⅲ 抗菌薬変更に抵抗する医師の心理

Ⅳ どの菌が原因菌 ?－培養結果，ちゃんと読めてますか ?－

1．培養で出た菌はすべて原因菌で，すべて治療の対象となるのか ?

2．培養で出なかった菌以外は，原因菌ではないのか ?

Ⅴ 感受性試験結果の読み方，間違ってないですか ?

1．症例から考えてみる54

2．「MICが低い薬＝効果の期待できる薬」ではない！

Ⅵ じゃあ，いったいdefinitive therapyはどう選ぶ ?

＜COLUMN＞ De-escalationとEscalation

Ⅰ 経過観察－診るべきところを間違えると，痛い目にあう－

1．CRPの値を「勝手に解釈」して診療をするのは，もうやめよう

2．どこを診るべきか ? それは臓器ごとに違う

Ⅱ 改善しているか/悪化しているかの判断－典型的な経過を知っておく－

Ⅲ 適切な指標を用いて経過観察を行う

Ⅰ よくならないのは，すべて抗菌薬のせいか ?

Ⅱ 「よくならない」ように見える原因

1．診断が違う

2．そもそも自然経過ではないのか ?

3．膿瘍や閉塞はないか ?

4．そもそも抗菌薬が必要な状態か ?

5．感染以外の要因では ?

6．抗菌薬は原因微生物をカバーしているか ?（耐性菌を含む）

＜intermission＞ 診断が得意になるには ?

患者のモンダイ別感染症アプローチ法

Ⅰ 尿路の症状からどう考えていくか ?

1．尿路症状を伴う疾患は膀胱炎だけではない

2．頻度の高い疾患さえおさえていればよい ?

3．鑑別診断の系統的なあげ方

4．漠然と尿路感染と考えるのはやめよう

Ⅱ 尿路感染：診断から治療へ

1．無計画な検査はやめよう

2．単純性膀胱炎の原因微生物は ?

3．膀胱炎のempiric therapyは ?

Ⅰ 「咳」から何を考えるか ?

Ⅱ 肺炎か ? 気管支炎か ?

1．この患者に胸部X線写真は必要か ?

2．肺炎と気管支炎，区別はつくのか ?

3．高齢者が「いつもと違う」ときには肺炎も考える

4．肺炎の診断，胸部X線写真はどの程度役に立つ ?

5．重症度を知る－CRPのみで判定する ?－

Ⅲ 肺炎の原因微生物を突きとめる

1．市中肺炎の微生物学的鑑別診断は ?

2．市中肺炎診療でグラム染色を使いこなす！

3．市中肺炎診療における尿中抗原検査の使い方

Ⅳ 市中肺炎の治療，どう組み立てるか ?

1．治療はどう選択する ?

2．治療はどこでオシマイにするか ?

Ⅴ ワクチンで予防を！

Ⅰ それでよいのか，咽頭痛の診療 ?

Ⅱ 咽頭痛から診断に迫る

1．インフルエンザとウイルス性上気道炎の違い

2．A群β溶連菌感染，どう見分けるか ?

3．伝染性単核球症を見落とすな！

4．見落としてはいけない危険な咽頭痛とは ?

Ⅲ ウイルス性上気道炎の原因微生物は ?

Ⅳ ウイルス性上気道炎のマネジメント

1．痰や鼻汁が膿性だったら抗菌薬の適応 ?

2．かぜに抗菌薬で七難隠す ?

Ⅰ 下痢だったらすべて腸炎 ?

1．「下痢＝腸管感染症」ではない

2．下痢症とは－まずは定義が重要－

3．下痢症こそ病歴が重要

Ⅱ 下痢症診断「タイプ分け」のポイント

1．患者情報から下痢を類型化する

2．下痢のタイプ分けに有用な質問は ?

3．下痢症の3タイプ：小腸型・大腸型・発熱腹痛症候群型

Ⅲ タイプ分けから原因究明へ

Ⅳ 下痢症のマネジメント

1．身体所見－まずは脱水の評価が重要－

2．便培養なんて意味はない ?

3．治療はどうするか ?

Ⅰ 足が赤く腫れているとは，どういうことか ?

1．鑑別診断はどう考えるか ?

2．「一発診断」は諸刃の剣！

Ⅱ 皮膚軟部組織感染は，解剖学的部位でタイプ分けする

1．皮膚軟部組織感染にもいろいろある

2．せつ・よう

3．丹毒

4．蜂窩織炎

5．壊死性軟部組織感染症

Ⅲ 見落とし，発見の遅れを避けたい病態－壊死性軟部組織感染症を早く見つけ出すには－

Ⅳ 微生物を詰める

1．背景から見えてくるものは ?

2．微生物学的検査の意義は ?

Ⅴ 治療はどうするか ?

1．せつ・よう

2．丹毒

3．蜂窩織炎

4．壊死性軟部組織感染症

Ⅵ 予防だって重要！

Ⅰ リンパ節腫大：難しいのはなぜか ?

Ⅱ リンパ節腫大の診断の鍵

1．構造・分布・支配領域（リンパ領域）を知っておく

2．リンパ節腫大が起こるのはどのような疾患か ?

3．リンパ節の所見のとり方－局所の所見と分布（局所性・全身性）が重要－

4．患者背景・診療のsettingで，鑑別診断は違ってくる

5．「リンパ節腫大」以外の情報を聞き出して，診断に役立てる

Ⅲ 実際にはどう読み解くか ?

Ⅰ 発疹のある患者へのアプローチ

Ⅱ まずは発疹を知ろう

1．代表的な発疹とその表現

2．発疹の診察のポイント

3．便利なリソース

4．鑑別診断のために必要なこと

5．患者背景・診療のsettingで，鑑別診断は違ってくる

6．各発疹ごとの，重要な鑑別診断

Ⅰ 背景からわかること

Ⅱ 腹痛とは

1．痛みには種類がある

2．とはいえ，痛みの場所は重要

3．痛みのストーリーも重要

4．「やばい」腹痛

Ⅲ 痛み以外の症状は，何を語る ?

1．発熱

2．血便・下血

3．嘔吐

4．術後患者の随伴症状

Ⅳ 身体所見のコツ

1．バイタルサイン

2．腹部の診察

3．腹部の疾患と筋硬直

4．骨盤・後腹膜の所見はとりにくい

5．「痛み止めは腹痛の患者には禁忌」は本当か ?

Ⅴ 画像診断に頼りすぎない

Ⅵ 早期診断が難しいのは，なぜか

Ⅰ 敗血症診療はなぜ難しいのだろうか ?

Ⅱ まずは敗血症の定義から

Ⅲ 敗血症診療ではスピードが命－1分1秒を絶対にムダにしない－

Ⅳ とはいえ，敗血症診療は難しい－難しくしている問題とは－

Ⅴ 何より，敗血症を可能な限り早期に察知する！

Ⅵ 臓器を無理に絞り込まない...むしろ対象臓器を広くとる！

Ⅶ 原因微生物を詰める...やはり対象微生物を広くとる！

1．まずは微生物の推定

2．適切に同定するためには－とくに血液培養に注目－

Ⅷ 抗菌薬選択の基準

Ⅸ 全身支持療法が重要！

Ⅹ 敗血症診療のポイント－手落ちがないようにする，ということ－

1．早く察知する

2．原因臓器・系統を広く推定する

3．原因微生物を広く推定する

4．支持療法をきっちりと施行する

＜COLUMN＞「是か」「非か」の二元論での議論はやめよう!!（CRPを例に）

Ⅰ なかなか渋く奥の深い疾患「急性上気道炎」－たかが「かぜ」，されど「かぜ」－

Ⅱ まずは「典型的な急性上気道炎」を知ろう！

Ⅲ 急性上気道炎「的な」状態の患者の鑑別疾患は ?－なんでもかんでも「かぜ」ではダメ！！－

1．アレルギー性鼻炎

2．インフルエンザ，RSウイルス感染

3．アデノウイルス感染（咽頭結膜熱，流行性角結膜炎），エンテロウイルス感染（アポロ病）

4．咽頭炎，伝染性単核球症など

5．副鼻腔炎，中耳炎

Ⅳ 急性上気道炎の主な原因微生物

Ⅴ 急性上気道炎の治療はどうする ?－急性上気道炎に抗菌薬はそもそも不要－

Ⅵ 「急性上気道炎」をゴミ箱診断に用いない！不用意に抗菌薬を出さない！

Ⅰ 「かぜが治りません！」...そのときにどうするか ?

Ⅱ 「治らない急性上気道炎」の鑑別診断

1．「鼻づまりがとれない」

2．「耳が痛い」

3．「咳が続く」

Ⅲ 「かぜだと思ったのに，まさか...」の罠

1．ベースレート（疾患存在可能性）のヒューリスティクス

2．Anchoring（係留）と修正のヒューリスティクス

Ⅰ 高齢者は感染症に罹患しやすい！

1．高齢者は栄養状態がよくない

2．加齢による免疫不全状態にある

3．施設内での流行に曝されやすい

4．デバイスの使用率が高い

Ⅱ 高齢者の感染症は，わかりにくく，扱いにくい

Ⅲ 高齢者の感染症診療には，コツがある

1．背景から入る－高齢者に多い感染症を知っておく－

2．症状・所見を丹念にとり，軽微なものでも軽く扱わない！

3．一般的に症状・所見が出にくい疾患も改めて押さえておく

Ⅳ とはいっても難しい...問題を絞り込みきれないときにはどうすればよいのか ?

Ⅰ 抗菌薬によるアレルギー

1．出現頻度

2．種類

3．実際の対応方法

Ⅱ 抗菌薬関連の下痢症

1．診断方法

2．治療マネジメント方法

Ⅲ 抗菌薬による肝・胆道系副作用－肝・胆道系の酵素上昇，肝炎から黄疸まで－

1．種類

2．起こしやすい主だった抗菌薬と具体的な反応