はじめに

2020年10月，5年ぶりに新生児蘇生ガイドラインが改訂されました．2010年や2015年の改訂のときにはいくつか大きな変更点がありましたが，今回はどうでしょうか．

1．出生前ステップとしてブリーフィング（情報共有・役割分担）の表記が追加された．

2．胸骨圧迫時の酸素投与を忘れがちなので，表記が追加された．

3．薬物投与の中でもアドレナリンが優先されるため，独立ステップとして表記された．

4．安定化の流れに入る条件について，努力呼吸とチアノーゼを「共に認める場合」ではなく，「どちらかを認める場合」に変更された．一方で，CPAPや酸素投与による介入開始の条件としては「SpO₂モニターを装着し必要時」と明記された．

5．肉眼的なチアノーゼの評価よりもSpO₂モニターの値で酸素化不良を評価するべく，表記が追加された．

6．CPAPまたは酸素投与を開始した後の行動として，努力呼吸やチアノーゼに「改善傾向なし」の場合，従来は人工呼吸開始とされていたが，「原因検索を行いながら対応を検討」に変更された．

7．努力呼吸やチアノーゼが続く場合の対応について，具体的な表記が追加された．

1〜3は救命の流れにおいて推奨される行動がアルゴリズムにも反映されました．4〜7は安定化の流れにおける行動ですが，「チアノーゼのみ，努力呼吸のみの場合でも安心してはいけません」など，若干の変更がありました．ただ，「遅延なき有効な人工呼吸が最重要」という基本的なコンセプトは同じです．

その新生児蘇生に何が足りないのか？
次のシナリオをご覧ください．

妊娠40週，赤ちゃんの推定体重は3,000g．胎児遷延性徐脈のため緊急帝王切開となりました．最初は看護師1名が蘇生を担当し，のちに医師が駆け付けました．

0：00 女児が出生．筋緊張は低下し，呼吸もしていません．

0：30 口と鼻を吸引しても，羊水を拭き取って背中を刺激しても・・・赤ちゃんは無反応です．

1：00 何回か人工呼吸をしてみましたが，反応せず，赤ちゃんは真っ黒でぐったりしたままです．（私には無理だわ！）「先生！ 早く赤ちゃんのほうに来てください！」右手にSpO₂モニターを装着してみましたが・・・数値は表示されません．

1：30 医師が到着しました．「胸骨圧迫を開始して！ もう挿管しよう！」．

3：00 3回目の気管挿管がようやく成功したようです．看護師は必死に胸骨圧迫を続けました．心拍は聴診できず，SpO₂モニターも表示していません．

3：30 「次は・・・次はアドレナリンを気管内に投与！

懸命の蘇生は続きました．
この新生児に対する蘇生は有効といえるでしょうか．
皆さんの施設で明日このような場面に遭遇したら，どんなふうに対応されるでしょうか．

成人や小児の蘇生と，出生直後の新生児の蘇生を比べると，決定的に違う点があります．それは「直前までお母さんのお腹の中にいた」ということです．水浸しの肺を空気で置き換えて肺呼吸が開始されない限り，子宮外環境で生きてゆくことはできません．これは水中生活から陸上生活に進化するほど，とてつもなく大きな変化です．

シナリオの医師のように「少しでも早く脳に血液を届けなければ，後遺症が心配だ」と考えることはわかります．それでも水浸しの肺のまま胸骨圧迫や薬物投与をすることは，水中で蘇生をしているのと同じことです．陸に上げなければ絶対に助かりません．

「新生児蘇生では人工呼吸が最も重要である」．この言葉の意味を深く掘り下げてみましょう．人工呼吸は開始するだけではなく，成功させなければ意味がありません．そして実際の赤ちゃんに対する人工呼吸は，人形で練習するほど簡単とは限りません．

緊迫した場面で行う人工呼吸が成功していることを，どうやって確認していますか？ 胸の上がり？ でも出生直後の人工呼吸において，胸の上がりはわかりにくいです．

人工呼吸が成功していなければ，どうやって成功させますか？ 気管挿管？ 気管挿管は最も確実な気道確保の手段ですが，常に食道挿管や片肺挿管のリスクと隣り合わせです．気管挿管が確実に成功するならば誰も悩みません．そんな成功するかどうかわからない気管挿管を，何度も何度も試みて，何十秒も貴重な時間が過ぎてしまう…．本当にそれしか方法はないのでしょうか？

著者は本書を通じて「3つの器具」の素晴らしさを伝えたいと思います．お産を扱うすべての施設にこれらの器具が普及し，本書を読んでいただいた皆さん一人ひとりの意識が変わり，定期的にシミュレーション実習が開催されるようになれば…，私たちの新生児蘇生はもっとよくなるはずだと信じています．

本書の編集・校正にあたって，たくさんの助言をくださった南山堂の高見沢恵さんに感謝申し上げます．高見沢さんとは2014年夏に開催された学会でお声がけをいただいて以来のお付き合いです．表現することの愉しみと貴重な情報発信の機会をいただきありがとうございます．

2021年6月

水本　洋