はじめに

現場のプロより

臨床は実に面白い．病歴と身体所見でほぼ80%疾患を絞り込むことができるといわれるものの，時に診断も苦労するもの．研修医や若手医師たちが結構苦労しているのをよくみかけませんか？

「患者が座れば，ピタリと当たる」なんて，よほどの占い師か詐欺師じゃないとあり得ないのが臨床の世界．

患者の自発的な話を聞いているだけでは診断にたどり着かない．患者各々の症状に対する解釈も異なれば，期待も異なります．患者の訴えを有機的につなげて，本当の主訴は何なのか，そして自分の臨床推論と論理的につきつめる作業が大事なのです．

話を長々と聞けば患者の満足度が上がると勘違いしてもいけません．正確な診断ができなければただの●▲×だ（失礼！）．漫画『ワンピース』のなかでチョッパー（医者見習い）が，ドクターくれはに，こっぴどく叱られるシーンがある．「いいかい？優しさだけじゃ，人は救えないんだ．人の命を救いたけりゃ，それなりの知識と医術を身につけな．腕がなけりゃ，誰一人救えないんだよ」

系統立てた臨床推論は1つ1つ疾患と照らし合わせながら，けして受動的ではなく能動的に，患者から根ほり葉ほり生活背景まで含めてカギとなる話を引き出して，訴えをパッケージングしつつ，論理展開していくから面白いのです．

本書はcommonな主訴を取り上げるようにしたので，日常臨床の一助になればと思います．さらに各章の後半部分で論理武装してもらえば，若先生たちへの指導に役立つこと間違いなしでしょう．ほめ育ての極意，「ほめる→改善点を具体的に指導→ほめる」の愛のサンドイッチで，若先生たちをその気にさせましょう．

正確な診断によって患者の笑顔が得られるよう，心より応援しています．

林 寛之

臨床推論のプロより

筆者が初期および総合内科後期研修を行っていた頃，医学界はEBM（evidence-based medicine：根拠に基づく医療）をどう学ぶか，EBMにどう対応するか，EBMで医療はすべて改善できるかといった議論に満ちあふれていました．一時は，「診断を最適化するにはEBMが非常に重要である」という言説も聞かれましたが，一方でEBM以外にも重要な考え方があるはずだといった議論もまた非常に激しかったです．

2000年からは，医療者教育の学習と臨床推論の研究をする2年間を過ごし，EBMは仮説演繹法と相性がよいが，診断仮説が思い浮かばないときにEBMは全く無力であることがよく理解できました．また，日本を含め東・東南アジア諸国ではPBL（problem based learning）テュートリアルへの関心が高まり，臨床推論の学習と関連づけた議論も多くありました．とはいえ，当時は徹底検討法，仮説演繹法，パターン認識をどのように用いればよいかすら，まだよくわかっていませんでした．

当時の臨床推論領域の研究は，どちらかというと認知心理学者によるものが中心であり，臨床医は方法論の面でなかなか研究に迫ることができませんでした．筆者が当時指導を受けたのも認知心理学者のElstein氏であり，少しは自分で研究ができるようになりたいと思っていましたが，臨床推論の理論を紹介する程度の活動しかできておらず，今も力不足を痛感しています．

本書は，そのような臨床推論の理論を，臨床の指導的事例を通じて関連づけていこうという新しい試みの書籍です．指導的事例は，臨床のプロ中のプロである林 寛之先生が，日頃指導しておられる様子を通じて事例として展開されています．さらに，研究者的視点を入れて振り返ると，どのような意味づけができるか，さらなる振り返りが生まれるかという観点で読んでいただければと期待しています．

大西 弘高