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- 硬膜外鎮痛と麻酔
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序文
まえがき
硬膜外ブロックは，1987 年9 月22 日に昭和天皇の開腹手術の麻酔に使われて脚光を浴びた．天皇の手術は，硬膜外ブロックと全身麻酔との併用で実施された．硬膜外カテーテルは，そのまま術後鎮痛に利用されて，除痛と肺合併症の予防に好結果をもたらした．このことが，新聞やテレビで報道され，一般市民だけでなく外科医にも知れわたった．
3 年後の1990 年に，世界に先駆けて日本で吸入麻酔薬セボフルランの臨床使用が始まった．すると，硬膜外ブロックの利用が急増したのである．セボフルラン麻酔では，手術が終わると，患者はすぐ覚醒する．そのため，患者は手術室にいるうちから痛みを訴える．患者が痛い痛いといいながら病棟へ戻るのでは，麻酔科医の面目が立たない．痛みを抑える別の手段を講ずる必要にせまられ，硬膜外鎮痛が利用されるようになったのである．
このような爆発的な普及もあって，硬膜外ブロックのための器具も改良された．硬麻針は，金属製で大きなつばのついたものを洗浄滅菌しながら再利用していたが，使い捨てのものに変わった．同時につばも小ぶりになった．硬膜外カテーテルも，いろいろな材質のものが検討され市販された．先端に孔のあるカテーテルから，先端を塞いで側孔をつけたカテーテルまで，麻酔科医の選択の幅が広がった．未消毒部分を覆い隠すドレープも，体位がみえる透明なものが使えるようになった．これらの使用器具，すなわち硬麻針，抵抗消失法用の注射器，カテーテル，コネクター，使い捨て注射針などをセットにしたキット製品も売り出され便利になった．
さらに脊髄くも膜下麻酔と硬膜外麻酔を一緒に実施する脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔（脊硬麻）が普及した．両方を一緒に実施するための脊硬麻針が開発され，麻酔科医の興味を誘った．その後，脊硬麻針はどんどん改良され，すばらしい針になって提供されている．これらの針は，本書に添付しているDVD でご覧いただきたい．
脊硬麻に関して，麻酔科医が疑問に思ったことがある．それは，脊髄くも膜下麻酔後に硬膜外腔へ局所麻酔薬を注入すると，なぜ硬膜外麻酔の効果が速やかに広がるのか，という疑問である．滝口鉄郎氏は，自ら実験台になって得た画像で，この現象をみごとに解説してみせた．このように，硬膜外麻酔や脊硬麻の疑問点や機序の解明が進んだ．
世界的な硬膜外ブロックの利用拡大によって，術中は硬膜外麻酔を，術後は硬膜外鎮痛を利用する方法が定着した．この方法は，良好な術後鎮痛をもたらすだけでなく，周術期の頻脈や高血圧を抑えて心筋虚血発作を減らし，術後に1 回換気量や肺活量を維持して術後肺合併症の発生を減らした．ほかにも，周術期合併症の発生を減らすとの多数の報告が現れ，全身麻酔に対する硬膜外ブロックの優位性が強調された．
この間，日本では硬膜外麻酔研究会が毎年開催された．硬膜外麻酔に関する先端的研究を支援しながら，この麻酔の安全，確実な普及を目指した．この研究会は，標準的手技を開発するなど技術的指導に大きな功績を残した．
しかし，利用の拡大に伴って，ブロックによる合併症の報告も多くなった．合併症の中でも重篤なものとして，硬膜外膿瘍または硬膜外血腫による脊髄の圧迫と，それによる神経障害がある．米国で硬膜外鎮痛と静脈血栓塞栓症を予防するための抗凝固療法，特に低分子量ヘパリンが併用されたため，硬膜外血腫が多発して問題になり，併用時の詳細なガイドラインが示された．日本では静脈血栓塞栓症の報告が少なく，抗凝固療法は時期尚早と思われたが，米国の後を追うように日本でも周術期に抗凝固療法が実施されるようになり，相応するように硬膜外血腫の報告，神経障害を残す症例が現れた．
麻酔そのものが，患者の病気や外傷を治すことはない．麻酔や術後鎮痛は，外科手術の術中および周術期に，生体のホメオスタシスが乱れないように管理しているだけである．このケアで合併症が発生すると，病気や外傷を治すという本来の目的が達成されない．ましてや後遺症を残すようなことがあっては誠に心苦しい．
術後に抗凝固療法を行うのであれば，硬膜外カテーテルを残して，無理に硬膜外鎮痛を行う必要はないかもしれない．ほかの鎮痛法を用いても類似の効果を得ることができる．手術終了時に長時間作用性の局所麻酔薬，例えば塩酸レボブピバカインを投与して，硬膜外カテーテルを抜去するほうが安全かもしれない．必要ならば，塩酸レボブピバカインの効果を強化または延長する添加薬を一緒に投与する方法もある．
硬膜外血腫の早期発見のためには，手術終了時または術後早期に，下肢の感覚と運動麻痺の程度を記録しておくことが大切である．できれば，術後には，下肢の運動麻痺はないほうがよい．下肢の運動麻痺は，脊椎硬膜外血腫を早期に診断するための重要なサインになるからである．低濃度局所麻酔薬とオピオイド鎮痛薬との混合液を投与することで，下肢に運動麻痺を起こさずに，十分な術後鎮痛を得ることができる．
硬膜外ブロックが，安全に実施されて，効果がいつも確実に得られ，合併症の発生が少ないことこそが，高品質な硬膜外麻酔であろう．
筆者は，全手術症例の40％程度の症例に，局所（区域）麻酔を単独または全身麻酔と併用してきたが，日本全体では30％程度の利用である．本書で述べた無痛分娩への活用は，これからの分野である．小児の仙骨ブロックは，小児麻酔の領域ではかなり以前から利用されているが，まだ広く利用されているとはいえない．
麻酔科医は，技能を必要とする神経ブロックが好きだ．局所麻酔，中でも硬膜外ブロックが，今後，ますます盛んになることを期待したい．また，高品質な麻酔を実施するために，この本が1 人でも多くの方々に利用されるならば，筆者としてこれに過ぐる喜びはない．
最後に，この本を，内科医でありながら，息子の私が麻酔科医になることに賛成し，応援してくれた亡き父へ捧げたい．
2009 年5 月
著者
目次
第1章 局所麻酔薬
1. 化学構造
2. 末梢神経における興奮の伝達
1 神経細胞
2 末梢神経
3 神経軸索
4 膜電位と活動電位
5 軸索輸送
3. 神経に対する作用機序
1 最小有効濃度
2 分離神経ブロック
3 使用依存性ブロック
4 作用部位
5 軸索輸送の抑制
4. 物理科学的特性
1 光学異性体
2 物理化学的性質
(1) 分子量
(2) 解離定数
(3) 脂/水分配係数
(4) タンパク結合能
5. 薬液の選択
1 臨床使用濃度
2 効果に対する薬液の影響
(1) 臨床用量
(2) 最大用量
(3) 混合使用
3 各種局所麻酔薬の特徴
(1) 塩酸プロカイン
(2) 塩酸テトラカイン
(3) 塩酸リドカイン
(4) 塩酸メピバカイン
(5) 塩酸ロピバカイン
(6) 塩酸ブピバカイン
(7) 塩酸レボブピバカイン
4 一緒に使用する薬物
(1) 血管収縮薬
(2) 炭酸水素ナトリウム
(3) 塩化カリウム
(4) デキストラン
6. 薬物動態
1 局所における拡散
2 血管内吸収
3 全身への分布
(1) 肺への取り込み
(2) 反復または持続投与
(3) 小児仙骨麻酔
4 代謝と排泄
7. 周所麻酔以外の作用
1 抗菌作用
2 その他の作用
文献
第2章 解剖
1. 脊柱
1 脊椎骨
2 靭帯
3 脊柱管
2. 硬膜外腔
1 硬膜外腔
2 硬膜外腔圧
3 皮膚から硬膜外腔までの距離
4 硬膜外カテーテル長期使用による組織学的変化
3. 血管とリンパ管
1 動脈
2 静脈
3 硬膜外腔の血流
4 リンパ管
4. 仙骨と尾骨
1 仙骨と仙骨裂孔
2 仙骨管
5. 髄膜と神経
1 硬膜
2 くも膜と軟膜
3 神経
文献
第3章 硬膜外ブロック
1. 作用部位
2. 薬品と器具
1 薬品
2 器具
(1) 硬膜外トレイ
(2) 硬麻針
(3) 硬膜外カテーテル
3. 適応と禁忌
1 適応
2 禁忌
(1) 絶対的禁忌
(2) 相対的禁忌
4. 術前評価
1 一般的評価
2 抗凝固薬への対応
3 抗血小板薬への対応
4 血小板数減少などの凝固異常への対応
5. 手技
1 体位
2 皮膚消毒と無菌操作
(1) 背部皮膚の細菌と消毒液
(2) 無菌的操作
3 Tuohy針の刺入
(1) 正中法と傍正中法
(2) 腰部
(3) 胸部
(4) 頸部
4 硬膜外腔の確認
5 硬膜外力テーテルの挿入
(1) カテーテルの走行
(2) 挿入長
(3) 皮下トンネル法
6 カテーテルの管理
(1) 硬膜外腔感染経路
(2) 細菌フィルターの使用
(3) カテーテル留置部の皮膚消毒
(4) 消毒薬含有パッチまたは絆創膏の利用
(5) カテーテルの細菌培養
7 試験量注入
(1) エピネフリンによる試験
(2) そのほかの試験
8 用量
(1) 初回量
(2) 添加薬
(3) 追加量
9 成否
(1) 失敗率
(2) 原因
(3) 硬膜穿破後の対応
10 全身麻酔との併用
6. 生理学的変化
1 末梢神経
(1) 効果判定
(2) 速成耐性
2 呼吸
(1) 影響する要因
(2) 安静換気と強制換気
(3) 低酸素と二酸化炭素に対する換気応答
(4) 閉塞性肺疾患
3 循環
(1) 交感神経ブロックによる循環変動
(2) 低血圧に対する処置
(3) 低血圧麻酔および出血量軽減効果
(4) 冠血流
(5) 心臓・大血管手術
(6) 静脈血栓塞栓症
4 肝臓
5 腎臓・膀胱
6 消化管
(1) 腸運動
(2) 腸循環
7 子宮
8 内分泌・代謝
9 免疫
10 体温
11 予後
(1) ハイリスク患者全般
(2) ハイリスク消化管手術患者
(3) 大腿骨頭部骨折の手術患者
(4) 循環血液量減少性ショック
7. 小児への応用
1 得失と利用状況
2 手技
3 生理的変化
文献
第4章 仙骨ブロック
1.特徴
1 利点と欠点
2 適応と禁忌
(1) 適応
(2) 禁忌
2. 術前評価
1 術前診察
2 術前経口摂取
3 前投薬
3. 手技
1 体位
2 皮膚消毒と無菌操作
3 穿刺
4 硬膜外腔の確認
5 硬膜外力テーテルの挿入と管理
6 用量
(1) 試験量
(2) 初回量
(3) 添加薬
(4) 追加量
7 成功率
4.薬物動態
5.生理学的変化
1 末梢神経
(1) 効果の発現
(2) 効果の判定
(3) 効果の持続
2 呼吸
3 循環
4 その他
6. 成人への応用
1 適応と利用状況
2 手技
(1) 仙骨裂孔アプローチ
(2) 後仙骨孔アプローチ
(3) 経仙骨アプローチ
(4) 用量
3 生理学的変化
文献
第5章 脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔
1. 特徴と歴史的経樟
1 特徴
2 歴史的経緯
2. 作用様式
3. 薬品と器具
1 薬品
(1) 局所麻酔薬
(2) 血管収縮薬
2 器具
(1) 硬麻針（硬膜外麻酔針)
(2) 脊麻針(脊髄くも膜下麻酔針)
(3) needle-through-needleセット
(4） 一体型ダブルルーメン針
4. 適応と禁忌
1 適応
2 禁忌
5. 手技
1 分類
(1)硬麻針の中を通して脊麻針を入れる方法
(2)硬麻針と脊麻針を別々に刺す方法
(3) 硬麻針と脊麻針が合体したダブルルーメン針を用いる方法
2 硬膜針の中を通して脊麻針を入れる方法(needle-through-needle法)
3 硬麻針と脊麻針を別々に刺す方法
4 ダブルルーメン針を用いる方法
5 用量
(1) くも膜下投与
(2) 硬膜外投与
6 成功率
6. 生理学的変化
1 循環器
(1) 血圧
(2) 心拍数
(3) 心拍出量
2 呼吸器
3 肝臓
4 泌尿器
5 消化管
6 内分泌
7 子宮および胎児
文献
第6章 無痛分娩
1. 妊娠による母体の生理学的変化
1 代謝
2 血液
3 循環器
4 呼吸器
5 腎
6 消化管
7 神経
2. 子宮胎盤血流
1 胎盤の血行
2 栄養物質の胎盤通過
(1) 酸素と二酸化炭素
(2) 電解質
(3) グルコース
(4) その他
3 薬物の影響
3. 胎児循環
1 胎児血行
2 胎児心拍数
4. 薬物と病原菌の胎盤通過
1 麻酔薬
2 微生物
5. 分娩の生理
1 正常な分娩経過
2 陣痛
3 子宮および産道の神経支配
(1) 子宮，膣，会陰の感覚神経
(2) 子宮，膣，会陰の運動神経
6. 経膣分娩に対する鎮痛法
1 鎮痛法の種類
(1) 薬を用いる方法
(2) 薬を用いない方法
2 普及の程度
3 局所麻酔による方法
(1) 開始時期
(2) 持続硬膜外ブロック
(3) 脊髄くも膜下ブロック
(4) 脊髄くも膜下硬膜外併用ブロック
(5) 傍頸管ブロック
(6) 陰部神経ブロック
(7) モニタリング
文献
第7章 硬膜外鎮痛
1. 侵害刺激の伝達経路
2. 痛みの生理学的影響
1 精神
2 神経内分泌
3 血液と免疫
4 呼吸
5 循環
6 消化管
3. 痛みの評価
1 評価の困難性
2 視覚的評価尺度 visual analogue scale (VAS)
3 言葉による評価尺度 verbal rating scale (VRS)
4 McGill 疼痛質問表
5 Prince Henry 疼痛尺度
6 顔スケールによる評価
4. 侵害受容の修飾
1 オピオイド受容体
2 γアミノ酪酸受容体
3 アドレナリン受容体
4 アデノシン受容体
5 下行性疼痛修飾系
5. オピオイド鎮痛薬の薬理
1 麻薬性鎮痛薬
(1) 塩酸モルヒネ
(2) クエン酸フェンタニル
(3) 塩酸ペチジン
2 非麻薬性鎮痛薬
(1) 酒石酸プトルファノール
(2) 塩酸ブプレノルフィン
(3) ペンタゾシン
(4) 塩酸トラマドール
6. 先制鎮痛の効果
1 動物実験
2 臨床研究
(1) 体表手術
(2) 開胸手術
(3) 下腹部開腹手術
(4) 上腹部開腹手術
3 長期効果
7. 術後鎮痛法
1 これまでの経緯
2 ガイドライン
3 鎮痛計画
4 各種鎮痛法
(1) 鎮痛薬の全身投与
(2) 局所麻酔薬による鎮痛法
(3) その他の鎮痛法
(4) 複合的鎮痛法
8. 硬膜外鎮痛法
1 利点と欠点
(1) 利点
(2) 欠点
2 投与法
(1)局所麻酔薬
(2) オピオイド鎮痛薬
(3) 局所麻酔薬とオピオイド鎮痛薬との併用
(4) 補助薬
3 自己調節硬膜外鎮痛
4 特殊な患者
(1) 小児患者
(2) 高齢患者
5 副作用および合併症対策
(1) 呼吸抑制
(2) 鎮静
(3) 悪心・嘔吐
(4) 掻痒
(5) 尿閉
(6) 低血圧
(7) 下肢運動の麻痺
文献
第8章 合併症
1. 発生頻度
2. 針とカデーテルの挿入に関するもの
1 硬麻針の破損
2 血管損傷と血管内カテーテル留置
3 硬膜穿破
(1) 低髄圧性頭痛
(2) 脳神経麻痺
4 脊髄損傷
5 神経根損傷
6 背部痛
7 体内気泡
8 金属アレルギー
3. カテーテルの留置に関するもの
1 カテーテルの体内での切断・遺残
2 力テーテルの抜去困難
3 カテーテルのくも膜下留置
(1) 硬膜外麻酔
(2) 脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔（脊硬麻）
4 力テーテルの硬膜下留置
5 カテーテルの珍しい部位への留置
6 脊椎硬膜外血腫
7 脊椎硬膜外腫瘍
8 髄膜炎
(1) 化膿性髄膜炎
(2) 無菌性髄膜炎
9 化膿性脊椎炎
4. 薬物の投与に関するもの
1 アナフィラキシー
2 誤薬投与
3 網膜出血
4 局所麻酔薬中毒
(1) 中枢神経毒性
(2) 心血管毒性
5 末梢神経障害
(1) 一過性の神経症状
(2) 馬尾症候群
6 硬膜下血腫
(1) 頭部硬膜下血腫
(2) 脊椎硬膜下血腫
7 前脊髄動脈症候群
8 心停止
9 呼吸抑制と無呼吸
10 悪心と幅吐
11 掻痒
12 体温低下と上昇
(1) 体温低下
(2) 体温上昇
13 尿閉
文献
索引
コラム
【TOPIX】
・コカ樹の葉に含まれるコカインが起源
・塩酸プロカインの発売説明書
・17世紀の痛覚伝導路
・不斉炭素と立体異性
・コカインの発見と利用
・リドカインの隆盛
・エピネフリン製剤の特殊性
・Crile のコンセプト
・坐位もよい
・硬膜外麻酔は仙骨麻酔から始まった
・日本における硬膜外麻酔も仙骨麻酔から始まった
・Tuohy針
・Tuohy針の曲がりと刃面
・全身麻酔下に硬膜外穿刺を行ってよいか
・なかなか普及しない小児仙骨麻酔
・最初の脊硬麻
・baricity
・硬麻針の back eye
・妊婦の髄液密度
・Mendelson 症候群
・19世紀に始まったオピオイド鎮痛薬を用いるバランス麻酔
・一粒金丹
・胸椎での穿刺法
【症例】
・棘突起を触れなかったら潜在性二分脊椎を疑う
・カテーテル留置中に播種性血管内凝固に陥った1症例
・重篤な心筋梗塞患者に対する硬膜外ブロック療法の1症例
・肋間筋収縮と横隔膿収縮を間違えた1症例
・双胎の帝王切開症例
・経尿道的前立腺摘出術の症例
・21ゲージ針による脊髄損傷の1症例
・エピネフリンと塩酸リドカインの脊髄内注入による対麻痺の1症例
・遺残カテーテルによると思われた脊柱管狭窄症の1症例
・誤ってくも膜下腔に留置したカテーテルから局所麻酔薬と塩酸モルヒネを注入して心停止に至った1症例
・硬膜外カテーテルのくも膜下迷入を疑われた1症例
・特発性脊椎硬膜外血腫の1症例
・抗凝固療法中の硬膜外血腫の1症例
・自然発症した硬膜外腫瘍の1症例
・易感染性宿主には高度予防策を施しても危険か
・6時間の硬膜外カテーテル留置で膿損傷を発症した1症例
・ガドリニウムMRIで経過観察した1症例
・硬膜外麻酔によるアナフィラキシーの1症例
・塩酸レボブピバカインを誤って静脈投与した1症例
・低髄圧性頭痛として治療された頭部硬膜下血腫の1症例
・術中の精神的ストレスで心停止が起きた1症例
・脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔の硬膜外カテーテルがくも膜下腔に留置されていたことによる心停止の1症例
【COFFEE BREAK】
・岸本葉子の体験した硬膜外穿刺
・新井素子の体験した硬膜外麻酔①
・山本和夫の体験した手術と硬膜外麻酔
・新井素子の体験した硬膜外麻酔②
・立花隆の経尿道的膀胱腫瘍切除術の麻酔の選択
・立花隆の体験した脊髄くも膜下麻酔
・Bonica 夫人の分娩麻酔死
・John Snow パブ
・無痛分挽の最初はクロロホルム
・新井素子の体験した硬膜外麻酔③
・モルヒネの発見
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書籍情報
- ISBN：9784830628313
- ページ数：472頁
- 書籍発行日：2009年5月
- 電子版発売日：2020年7月17日
- 判：B5判
- 種別：eBook版 → 詳細はこちら
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