改訂にあたり

昭和60年に大阪大学を卒業し消化器内科医を志した頃、諸先輩方から懇切丁寧に診断のイロハと医療に対する情熱を教えていただきました。卒後20年が過ぎる頃から、私を育ててくれたこの環境に対しわずかでも恩返しできるよう、優秀な若手肝臓専門医の育成に力を注いできました。その一環として本書は誕生しました。ともに働いた同僚、縁あって出会いその技量に感銘した同世代の医師を中心に執筆をお願いしました。知識の普及はもちろんですが、読者に興味を持っていただけるよう裏話などもはさみました。また本書には、従来のレジデント向けの指南書にはない肝臓病理や、重複感染が問題になっているHIV診療の章も盛り込みました。研修医やレジデントの学会デビューの多くは地方会での症例報告で、その際に肝組織をスライド呈示することもありますが、肝臓病理をきちんと理解して発表できている若手医師はどれだけいるでしょうか？ 肝組織をもっと身近に感じ、自分が生検した患者さんの肝組織はぜひ自分自身の両目で観察し評価してもらいたいと思い、肝臓病理の項をもうけました。一方、増加傾向にあるHIV感染合併B型肝炎およびC型肝炎の患者さんに対応するべく、HIV感染の基礎知識を取り上げています。読者の皆さんはまだHIV感染症を身近な疾患と感じておられないかもしれませんが、気づいていないだけで身近に患者さんはおられます。担当するようになっても、慌てないようにご一読ください。

B型肝炎ウイルスのオーストラリア抗原が発見されて、60年が過ぎました。母子感染防止事業の成果で新規キャリアは減り、さらにユニバーサルワクチンの導入でB型肝炎は根絶への道が開けています。しかし、現状ではまだ核酸アナログの必要な患者さんは多く、肝細胞癌の新規発生も絶えません。C型肝炎ウイルスも発見されて35年が過ぎ、今やDAA治療によりほとんどの患者さんでウイルス排除が期待できます。2020年、その功績によって3人の医学者がノーベル生理学・医学賞を受賞したことは感慨深いニュースでした。それでもC型肝炎ウイルス排除後発癌は一定頻度で起こり、また非B非C型の肝癌も増えています。その肝癌に対する治療ですが、選択肢に化学療法が加わり、肝臓学・肝臓病学はますます面白くなっています。

新専門医制度によって卒後教育が大きく変貌しました。初期研修後、さらに内科研修を3年となると、肝臓内科の専門研修は大きく遅れてしまいます。本書は一般内科を研修するなかで、効率よく肝臓内科の研修ができるよう工夫しました。もちろん、レジデント以外の医師の皆さんにも十分に役立つ内容に仕上げました。読者の皆さんには、まず現在の肝炎・肝癌診療の流れを理解していただき、これからの日常診療に生かしていただきたいと思います。

追記：2024年3月末で国立病院機構大阪医療センターを退職しました。しかし、専攻医・研修医教育への情熱が尽きることはなく、肝臓病学の発展に少しでも貢献できればと思います。

2024年9月

医療法人朋愛会淀屋橋健診プラザ 所長　三田英治

以前に、阪大病院の病棟主任を10年近くし、8年余り前から基幹病院に赴任して主任部長を経て現職となった。研修医・レジデントの時期に医師として本当に大事なことを伝えたい。そんな思いは今も変わらない。では、その大事なこととは何か？ 今回は、私の座右の銘である「見る前に跳べ（Leap before you look）」を紹介したい（英語のことわざ“Look before you leap”を転じたもので、大江健三郎氏の短編の題名にもなった）。

“Leap Before You Look”（W. H. Auden）

The sense of danger must not disappear:

The way is certainly both short and steep,

However gradual it looks from here;

Look if you like, but you will have to leap.

まず跳んでいいのか？ 奇異に感じるかもしれない。医師として、患者に医療を施すときには、万が一の間違いもあってはならない。いかなる状況においても万全を期すべきである。私たちはそう教育されてきたし、確かにそれは正しい。エビデンスに基づいた医療EBM （Evidence-based Medicine）は重要であり、ガイドラインはEBMから策定される。

私たち医師は、ガイドラインを基本とすべきであるし、本書もそれを意図して企画されている。しかし、実際の医療の現場では、十分なエビデンスがないことが少なくない。患者一人一人で病態が異なる。こうしたときに、エビデンスの追求に時間をかけ、その結果、十分なエビデンスがないから進めない、保障がないから動けないといって、それで患者の命は救えるのだろうか？ さらに言えば、EBMだけにとらわれていては、医学、医療の未来への進歩はない。

何事でも新しいことに挑戦するとき、最初が一番肝心である。もう少し様子をみてから、落ち着いてしっかり調べてからなどと、悠長に考えていたら、いつまでたっても前に進めない。跳ぶことを躊躇しているうちに、チャンスを逃し、時代に乗り遅れてしまう。限られた時間で精一杯の準備をし、リスクを怖れず、跳ぶことを、若い皆さんにはぜひ勧めたい。もちろん、それでけがをすること、失敗することもあるが、けがは治し、失敗は改善して、また跳ぶ。跳ばないで待っているより、跳んで失敗した方が断然得るものが多く、そうした過程のなかで、新たな発展が生まれてくる。例えば、2割しか可能性がないことでも、3回トライするつもりなら、3回とも失敗する確率は、0.8 × 0.8 × 0.8 ≒ 0.5、つまり半分の確率で目標は成就できる。

今年度から院長を拝命した。“Hospital Innovation” をスローガンに掲げ、いくつもの改革を進めている。“ 働きがいのある職場” を作ることが目標だ。もちろんすべてが100％うまくいくかどうかわからない。ただ、大きな組織が動くとすれば、それは初めの3ヵ月で決まる、そう思って進めてきた。信念をもって進むのはかなりの精力が要るが、今、確実に、見る前に跳んでいる。

この激動の時代に、新しい時代を築くためには、“ 見る前に跳べ” を実践し続けるしかない。本書の読者のなかから、一人でも多くの大きな志をもった医師が誕生することを祈念している。

2024年9月

大阪労災病院 院長　平松直樹