序

精神医学・医療には様々な進歩がみられているが，なかでもこの30年の大きな変化として，身近な病としてうつ病が理解され，メンタルヘルスへの関心が日本社会に広く普及したことを挙げることができる．そのきっかけの一つはWHOによる障害調整生命年（disability adjusted life years:DALY）の採用であった（2000年）．この結果，精神疾患による疾病損失が極めて大きいことが明らかになった．なかでもうつ病は全疾患中，第3位に位置づけられたばかりか，2030年には1位に浮上するだろうと予測された．これらの報告に精神医療関係者はみな驚きをもって接したに違いない．そして実際に，2008年の厚生労働省患者調査では，わが国のうつ病・躁うつ病の受診者が年間100万人になったと報じられている．1999年には40万人台にとどまっていたことを考えると，様々な理由が想定されているが，その増加はあまりに急である．

日本社会がバブル景気から一転して大不況の時代へと突入し，わが国の自殺者が年間3万人を超えたのは1998年のことである．自殺対策基本法が2006年，続いて大綱が2007年に策定され，県・政令都市単位で自殺対策協議会が設置され，自殺のリスク因子としての精神疾患，なかでもうつ病の啓発と早期発見・介入（ゲートキーパー養成，病診連携，診療科間連携など）が推し進められた．ほぼ同時期に，過重労働によるうつ病や自殺が社会問題となり，職域でのメンタルヘルスの重要性が認識され，ストレスチェック制度の確立へとつながった．2011年には「四疾病五事業」に「精神疾患」が加わり「五疾病五事業」となり，これにより，地域医療計画を自治体ごとに立てていくことが義務づけられた．このようにして，日本国内にメンタルヘルス対策が徐々に張り巡らされだしたのである．

一方，精神医学にも大きな変化が見られている．診断分類では，この間の研究成果が取り込まれ，DSM‒IVはDSM‒5に，ICD‒10はICD‒11へと改訂された．気分症群〈気分障害〉の研究でいえば，双極症〈双極性障害〉とうつ病とを独立した疾患と考えるのではなく，両極の間には連続して変化する病像が布置しているとするスペクトラム概念が議論され，躁症状とうつ症状が混在する病像への理解が深まり，新しい診断分類に反映されている．DSM‒5では，双極症と統合失調症に共通する遺伝子の存在および画像所見，組織変化，脳波所見の類似性が相次いで報告され，「気分障害 mooddisorders」という大分類を排除し，「統合失調症スペクトラム障害 schizophrenia spectrum」「双極性障害および関連障害群 bipolar and related disorders」「抑うつ障害群 depressivedisorders」を，相互の関連性を考慮して並べて分類した．一方，ICD‒11では「気分症群 mood disorders」という括りには臨床上の有用性があるとして，この大分類名を残している．加えて，DSM‒5では「月経前不快気分障害 premenstrual dysphoric disorvder」が抑うつ障害群に位置づけられているが，ICD‒11ではprimary parentとして「腎尿路生殖器系の疾患」（第16章）に分類され，secondary parentとして抑うつ症群の箇所にも配置されている．なおDSM‒5が採用した重篤気分調節症（disruptive mooddysregulation disorder: DMDD）はICD‒11では採用されていない．一方，ICD‒11には双極症にI型，II型の概念が導入され，DSMとのハーモナイゼーションが図られている．

治療法にも新たな展開が見られた．1999年には，SSRI（選択的セロトニン再取込み阻害薬）に分類される薬物はフルボキサミンしかなかったが，新薬開発のタイムラグが短縮され，SSRI/SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取込み阻害薬）などの抗うつ薬が次々と上市された．一方で，抗うつ薬によるアクチベーションや断薬症状が注意喚起され，また難治化しがちな双極症の抑うつエピソードに対して抗うつ薬を使用するリスク・ベネフィットをめぐる議論が盛んに行われるなか，一部の抗精神病薬や抗てんかん薬の有効性が示され，治療ガイドラインの改訂が重ねられている．非薬物療法においては，従来の精神療法に加えて，工夫された疾患教育，認知行動療法，対人関係療法，行動活性化，マインドフルネスなどが開発され，治療の選択肢が広がった．

ライフサイエンスの領域では，世界中で脳科学が隆興し，技術革新とともに，ゲノムレベル，分子・細胞レベルから回路レベルにわたる研究がめざましく進んだ．日本でも，2013年に「脳とこころの健康大国実現プロジェクト」が立ち上がり，各省庁および日本医療研究開発機構（AMED）は，精神・神経疾患を重点疾患と位置づけ，研究を推進した．このプロジェクトは，「脳の構造・機能の解明等の研究開発」と「認知症やうつ病などの発症メカニズムの解明，診断法，適切な治療法の確立」を目指すと謳い，うつ病は重要な研究対象として浮上した．これらの潮流のなかで，基礎研究と臨床研究との融合が図られ，国内外の共同研究が推進され大規模臨床研究が開始された．

ちなみに人類は，20万年前の環境適応に成功した脳を持ち，高度に進歩した文明社会を生きている（EO Wilson）．人の社会行動は，この脳に組み込まれた基本的行動から自由ではない．しかしながら，脳の個体発生と発達は，その過程において，「素因」対「環境」という二項対立ではなく，遺伝子・環境相関というプロセスをもって漸次進行し，豊かで多様な思考，感情，行動を可能とする．養育環境は，マクロな視点に立てば，部族社会の掟（FA von Hayek）に象徴される様々な社会文化のあり方へとつながっているのであり，人は，進化と文化により二重にコードされていると言い換えることができる．脳とこころの研究が進み，この壮大かつ複雑な謎が解き明かされ，思考，感情，行動の生得的で普遍的な構造と，それが変形され精神病理として現れる仕方と，さらにはその恒常性を取り戻す仕方とを，深く理解することで，これまで抽象論に終始しがちであった生物・心理・社会モデルをより豊かに議論することができるだろう．

話をもどすと，私たちは，患者と向き合い，その問題の解決をめざして，精神療法の可能性，薬物療法やECTなどの可能性を探り出さなければならない．そのためには，患者の症状とその発生過程を詳細に把握するとともに，患者の人生の鍵体験を，自分のこころに映し出して，写し取る必要もある．これらの作業を的確に進めるには，診断，精神療法，薬物療法，リハビリテーション，社会資源の活用にわたり，最新の情報に精通することが求められる．本書は，これらの必要に応えるべく，気分症群の臨床において実践的に活用できる知と技の集大成をめざした．気分症群の臨床では診断や治療に難渋することは少なくない．その際，本書を手にして頂ければ，問題を解く手がかりを，きっとどこかに見つけることができると思う．

2020年5月

九州大学名誉教授
神庭重信