序 文

この本の執筆のお話を頂き，横江正道先生の「発症メカニズムから考える消化器診療」，青島正大先生の「発症メカニズムから考える呼吸器診療」を読ませて頂いたときには，自分にこのような本が書けるのかと戸惑いました。これまで症候や疾患ごとに文献を集めてレビューするという執筆の経験はありますが，この本は，「自分が病態生理をどのように理解して，どんな手順で鑑別診断を挙げて，診察，検査をしているのか」が書かれています。自分にそれができるのだろうかと。

一方で，その思いと同時に，直感的に，これは今求められている書籍だと感じました。

近年，高齢化などの社会の変化に伴い，医療において，個別のエビデンスを適用することの限界が示されるようになり，生物心理社会的アプローチの必要性が強調されています。循環器内科の分野でも，心不全は社会的，心理的および行動的側面を考慮した生物心理社会的アプローチを必要とする代表的病態です。

また，医学の発展により，医学知識は爆発的に増え，今やひとりの医師がすべての分野を把握することは困難になりました。膨大な最新の知見を総合して，その時々の「正解」を出すことはAI（artificial intelligence）の仕事に置き換わっていくかもしれません。

このような中で，医師に求められるものは，知識を量的に増やしていくことよりも，むしろ，質的に深めていくことなのではないかと考えます。

では，質的に深められた知識とはどのように身につけ，育てていくのでしょうか。その答えは，エビデンスをふまえつつ，病態生理を理解し，それを実臨床に適用する思考過程を，複数の医療者が開示し合い，共有しながら，単なる「正解」ではない「最適解」を出すことを繰り返し，より良い医療を提供する「文化」をつくっていくことなのではないかと考えます。

本書は特に循環器内科の症候と診断に関する，筆者の思考過程を開示するものです。

私の尊敬する内科臨床の諸先輩方は，「病歴聴取と身体診察のみ，あるいは，ベッドサイドで行える簡単な検査までを加えるだけで診断をつけることをめざすのだ」と，ベッドサイド診断学の重要性を教えて下さいました。それだけで，診断の8〜9割はつけることができる。精密検査はそこで出てきた診断仮説の確定，または，重要な鑑別疾患の否定のために行うのだと。循環器内科においては，病歴聴取と身体診察の技術，そして，聴診器と12誘導心電図とベッドサイドの簡易的な心エコーがあれば，やはり診断のほとんどがついてしまう，あるいは少なくとも，緊急の処置，治療は開始できます。

病歴聴取と身体診察の精度は，循環器疾患の症候別の鑑別疾患を知り，それらの発症メカニズムを理解することで向上します。

本書では，あくまで，ベッドサイド診断学を大切にしながら，私が自分なりに考えてきた循環器診療を開示させて頂きました。経験症例を交えて語る「私なりの思考過程」を日常臨床の中で思い出して頂き，読者の皆さんが，臨床現場の仲間と，最適な医療を提供できる文化をつくっていくのに，少しでもお役に立てればと願っております。

最後に，日々の多忙などを理由に原稿作成が遅れてしまっても，根気強く励まして下さった，日本医事新報社の村上由佳さん，すべての項に丁寧に目を通して意見を下さった，諏訪中央病院の内科医としての同志である東京大学大学院医学系研究科医学教育国際研究センター医学教育学部門の藤川裕恭先生，日々，臨床の場で，知識と思考過程を共有し，議論して，共に「文化」をつくってきた指導医，同僚，専攻医，研修医の皆さんに，心から感謝を申し上げます。

2022年2月

諏訪中央病院 循環器内科 部長 兼 救急総合診療センター 副センター長
若林禎正