序文

『一見非典型・一見複雑を解きほぐす　病歴と身体所見で捉え直す　消化器疾患の診かた』をお届けいたします。

本書の共同編者である西垂水和隆先生は、私が沖縄県立中部病院にインターンで入職した際1期上のファーストレジデントでした。ファーストレジデントとインターンは、病棟担当医とその手足、といった関係にあり非常に濃厚なものでした。西垂水先生は業務中はもちろん、アフターファイブ（5時に終わることはなかったのでアフターワーク？）でも厳しく、そして時にやさしく指導してくださった自分にとっての恩人です。私がインターンだった年のファーストレジデント達は、この西垂水先生や本書の執筆を快諾してくださった仲里信彦先生、星哲哉先生をはじめそれはそれは優秀で怖い方々だったのですが、インターンにとってファーストレジデントは神様みたいなもので「来年自分がこんなにやれるようになるんだろうか？」と不安に思ったことを今でも思い出します。

その後西垂水先生は内科チーフレジデントになられるのですが、あふれかえる患者情報の中から重要な情報を抽出し正診に導くことが本当に上手な先輩でした。

当時いくら暇を見てWashington ManualやHarrison’sを読んでも、目の前の患者さんの臨床像と教科書やマニュアルに出てくる臨床像が一致せず、日々遭遇する症例はまさに非典型のオンパレードでした。しかしその一方で、ポイントとなる臨床経過の流れやバイタルサインの変化など、コアな情報をきちんと見極めてそれに注目すると非典型例が一気に典型例となる経験も多くありました。それらの経験を踏まえ「沢山の非典型例を共有していく中で、一見複雑怪奇な非典型例をクリアカットな典型例としてとらえられるようなコツを身につけられる本を作れないか」と西垂水先生に相談したのが本書を世に出すことになった端緒です。

同じく県立中部病院で外科トレーニングをうけた窪田忠夫先生には「非典型の罠」に陥らないような身体所見の取り方について丁寧に提示していただきました。症例については、県立中部病院在籍の先生方並びにかつて在籍の先生方、西垂水先生のご所属及び関連施設の先生方をはじめ、当方の思いに共感してくださった多くの先生方に提供していただきました。この場を借りて感謝申し上げます。

最後にとらえどころのない問題提起に辛抱強くご対応いただき、このような形にまとめ上げてくださった金芳堂の藤森祐介氏に深謝いたします。ありがとうございます。

それでは皆様　“Sit back,relax and enjoy the show！”

2023年2月

篠浦丞

誤診の原因の一つに非典型例がある。例えば尿管結石の典型例というと、太った男性が朝方に突然の腰背部痛で救急車で搬送され、オエーと言って吐いたりして悶え苦しんでいる姿が想像されるだろう。しかし痩せた若い女性が外来に下腹部痛で受診したり、高齢者が「数日前から何となく腹痛と便秘なんだよね」と言って来られたりすると、このような尿管結石の症例は誤診する可能性がある。

教科書的な典型例を知っておくと診断が早くなるので便利ではあるが、それだけだと多くの非典型例を診断できない。誤診を重ねることで自分なりの疾患の患者像（ゲシュタルト）は出来上がっていく。当然経験する症例のバリエーションによって、患者像は医師毎に異なってくるし、個人の経験によってどんどん変化していくものである。つまり多くの非典型例を経験した医師のほうが、より幅広い患者像を持っていることになる。

しかし漠然と「非典型だ！」「こんなのわかる訳ない！」と症例を振り返らないでいると、結局患者像は何でもありに思えてきて、病歴や身体所見を軽視し、検査を出しまくることになるだろう。しかし詳細に検討すると、一見非典型例に思える症例でも、「やっぱりこの病歴・所見は外せないんだな」というものが見えてくるし、なぜ非典型例になったのかを理解できるようになる。それを積み重ねていると、それまで非典型例と思っていたものが、非典型な典型例として自分の患者像に組み込まれるようになり、正診率が上がっていくだろう。

この本では実際に経験しなくても、非典型例のパターンやそのメカニズム的なものを症例毎に検討することで、自分なりの患者像を幅広く作り出す一助になり得るはずである。そのためには基本的な病歴と身体所見を押さえておく必要があり、この点で今回の著者の選考は間違いなかったであろう。篠浦氏との研修医時代は、腹部CTを撮影するにも、上腹部・腹部・下腹部のどれか一つしか選べなかった。そう考えると多くの非典型例を見逃していたかも知れず、現代の方がより正確に非典型例を診断できていると思われる。しかし、正常なCTを供覧することは恥とされ、何としても病歴と身体所見で鑑別を絞り込む必要があった時代に鍛えられた姿勢は、今でも大切な習慣であり、この本の作成に繋がったと思っている。

2023年2月

西垂水和隆