推薦のことば

2020年末、大﨑真樹先生より「完成の折には、この領域の本邦のパイオニアである竹内護先生に巻頭言をお願いしたい」との身に余る光栄なメールを頂いた。それから約2年を経て、実に素晴らしい小児循環器の教科書が完成した。

私がメルボルンRoyal Children’s HospitalのICUに、overseas fellowとして留学したのが1993年の1月である。1週間のオリエンテーションが終わった直後に、directorのFrank Shann先生に3カ月英会話学校に行くように指導された。それでも臨床に復帰すると、英語こそ十分には話せなかったが、麻酔・集中治療の技術を頼りに研修できた。当時は小児心臓手術が年間600症例以上あり大変勉強になったが、個人的に一番興味を持ったのは頭部外傷の管理であった。その頃、日本では頭蓋内圧（ICP）モニターは標準的ではなく、鎮静＋ステロイドや浸透圧利尿薬の定時投与といった古典的な管理が主体だったが、メルボルンではICPモニターを観ながら、上昇時には医師がいなくても看護師がジャクソンリースを用い過換気で対処していたのに驚いた。日本にもこうしたPICUを作りたいと思って帰ってきた。私自身、岡山大学麻酔科やとちぎ子ども医療センターPICUでほぼ実現できたのは幸運であったが、これは多くの医師、看護師など多職種の方々のご協力によるものである。

1990年代までは本邦の小児循環器治療の成績は世界の後塵を拝していた。周術期管理も世界の一流からは遅れていたが、主に手術手技の未熟さによるものだった。しかし90年代後半からRV-PAshuntのNorwood手術など日本発の手術手技も登場し、本邦のこの分野の成績は世界のトップクラスと並んだ。これには少数の小児心臓外科医、小児循環器医、集中治療医などの超人的、献身的な貢献が大きな役割を果たしたと思われる。2024年からは働き方改革が本格的に導入されるが、小児循環器医療のより一層の成績向上のためには難しい問題といえる。本分野は高レベルのスペシャリストが必要で、患者さんのためにはこの改革を全面的には導入しないでほしいとも考える。

特殊な呼吸管理が循環動態を劇的に変えるのは、成人や他の小児集中治療にはない醍醐味である。奇しくも昨年末にPICU主題のドラマがテレビ放映された。先天性心疾患を中心とする小児循環器医療は、集中治療の極致ともいえる素晴らしくやりがいのある分野であり、最上級の集中治療医として今後この分野を目指す若手医師が多く誕生することを願っている。本書がこうした医師の大きな力になることを確信している。

2023年3月1日

自治医科大学 麻酔科学・集中治療医学講座
教授　竹内　護

編集のことば

小児循環器領域の教科書は多数出版されていますが、本書『Cardiac PICUスタンダード』のように急性期管理に特化したテキストはこれまで日本にありませんでした。周術期・急性期管理は各施設ごとに実際のやり方が大きく異なっており、学会などで「各施設のやり方」といったテーマで議論がされてきましたが、自分の施設に帰ってみるとやはり違いが大きく、臨床を変えるまでには至っていなかったように思います。標準化が必ずしも是ではありませんが、周術期管理の主体がPICUに移行しつつある中で、また今後の若手のためにも管理の大方針や方向性はある程度形になっているほうがよい、とここ数年感じていました。そんなところに本書の企画が持ち上がり、せっかく日本を代表する施設が集まった小児循環器集中治療研究会が中心となって編集するのであれば、ローカルマニュアルの寄せ集めではなく小児心疾患の急性期管理をある程度標準化したテキストにできないか、と考えた次第です。

とはいえ現状は施設ごとの差異が非常に大きく、簡単に標準化できるはずもありません。そこで本書では大方針を2つ立てました。

まず「総論」「各論」では、病態生理に基づいた解説・アプローチを提示しました。疾患の病態やそれに対する理論的な対応は同じですので、執筆の先生方には基本的な考え方・対応を生理学的に考察・執筆してもらいました。各論では1）術前の基本的な血行動態・術前管理、2）手術前後の血行動態の変化、3）その変化を踏まえた術後管理の3項目に分け、この基本をもとに必要なところでは各施設の経験や背景に基づいたやり方も追加しています。

次に「各施設の practice」「合併症」では小児循環器集中治療研究会の幹事施設を中心にアンケート調査を行い、「〜であるはず、〜であるべき論」と「実際の各施設のやり方」を併記しました。理論的にアプローチできない状況や賛否拮抗している事項は多くあり、それぞれの医師や施設の経験に基づいて治療が行われています。多くの読者が気になる情報かと思いますが、どれか一つが正しいといえるものではありませんので、理論的にはこうあるはずだが実際にはこのようなことも行われている、という形で執筆してもらいました。自分達の治療を客観的に捉え、多様性を認識してもらう契機になれば幸いです。

企画・アンケートから出版まで2年以上にも及んでしまいましたが、「筋道だって治療方針を考えられる」「行き詰まった時に参照できる」循環器集中治療の最高のテキストに仕上がったと自負しております。ベッドサイドやカンファレンスなどで大いに活用していただければと思います。最後に、本書にご協力頂いた先生方に、また数多くのことを教えてくれた心疾患のこども達に感謝いたします。

2023年3月1日

日本小児循環器集中治療研究会
代表幹事　大﨑真樹