監修の序

肺炎は高齢者の主な死因であるが，それだけでなくサルコペニア嚥下障害を進行させ，食べる機能を喪失させたり，多疾患併存状態にある高齢者の併存症を悪化させる引き金となったり，疾患の終末期には呼吸困難などの苦痛を与えるといった深刻な問題を引き起こす．

肺炎による死亡，そして誤嚥性肺炎の割合は年齢とともに増加する．急速に高齢化が進むわが国において，また，認知症や神経疾患といった疾患が急増している中において，誤嚥性肺炎への対応はますます重要になってきている．

在宅における誤嚥性肺炎の診療とケアが困難な理由はいくつかある．背景にある嚥下障害が疾患や病期などによって異なること，それらの疾患の病みの軌跡が複雑であること，対応が治療だけでなくリハビリテーションや栄養，口腔領域や介護にまで及び，幅広い知識やスキルが求められることなどがあげられる．加えて，家での診療という場の制約因子が加わること，しばしば病院と在宅の連携の課題に直面すること，終末期の肺炎の緩和ケアについて十分なエビデンスがないことなどが在宅での誤嚥性肺炎の診療を困難なものにしている．　

また，誤嚥性肺炎は病みの軌跡にそって総合的な対策が必要になる．例えば安定期には，口腔ケア等を十分行い誤嚥性肺炎の予防に取り組み，リハ栄養によって肺炎を乗り越えられる筋力をつけること，肺炎急性期の異化期には，口腔ケア，早期離床，摂食嚥下アセスメントと早期の嚥下訓練，排痰管理を行いつつ適切な抗菌薬治療で早期に肺炎の炎症を治め，同化期には，攻めの栄養管理を行い，栄養と機能の立ち上げをしっかり行うこと，また，終末期の肺炎においては改善の可能性を評価しながら，治療負担に十分配慮しつつ緩和ケアを行うことが求められる．

本書は誤嚥性肺炎に関する幅広い領域の最新のエビデンスを，実際の在宅医療の臨床場面に適応させてわかりやすく解説している．また，このような病みの軌跡にそって，各段階で行うべき医療やケアについて，実際の臨床の思考過程に沿ってまとめられており，地域で在宅医療を実践する医療職の方々に理解しやすい構成になっている．

高齢者が暮らしの場で誤嚥性肺炎に対する質の高い治療とケアを享受することに，本書が寄与できると期待している．

2023年　春

平原　佐斗司

はじめに

日本では世界でも類を見ない急速なスピードで高齢化が進んでいます．厚生労働省は高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで，可能な限り住み慣れた地域で，自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう，地域の包括的な支援・サービス提供体制（地域包括ケアシステム）の構築を推進しています．地域包括ケアシステムの実現には継続的にケアを提供できる医療体制，とくに生活の場で医療を提供することのできる在宅医療の充実が求められます．高齢化に伴い終末期を家で過ごしたい患者さんや，ADLの低下などから通院するのが難しくなり在宅医療を希望する患者さんも増えています．このような状況下で在宅医療のニーズが増えているのは間違いなく，厚生労働省の「患者調査の概況」をみても在宅医療を受けた推定患者数は平成20年から平成29年の10年で約2倍に増加しています．

私は医師5年目の後期研修の一環で在宅医療に関わり始めました．在宅医療の経験の中で，病院で当たり前に行われている入院診療や外来診療が患者にとっていかに非日常なかを実感しました．在宅医療は患者の生活に近く，主役は患者，家族であり，中心にあるのは医療でなく生活です．私のアイデンティティは病院総合診療医ですが，在宅医療を経験することで患者の生活を見据えた病院医療を提供できるようになると感じています．今後も在宅医療に関わり続けたいと思っており，現在も訪問診療専門のクリニックで非常勤医として働かせていただいています．

そんな在宅医療でよく遭遇するのが誤嚥性肺炎です．誤嚥性肺炎は「食事」という生活に欠かせない1ピースに大きく関わり，加えて背景疾患を含めた病態や意思決定が複雑な疾患です．また一度治療すれば終了ではなく，摂食嚥下機能の評価や食事の調整，リハビリなど長い期間かけて診療していきます．在宅医療では病院での医療と比べて患者さんの生活をダイレクトに診ることができる一方，検査などのリソースは限られるため，医療者自身が施行できること，患者家族に説明できることを増やしておく必要があると感じていました．そんな在宅医療の現場で使える誤嚥性肺炎についての本を作りたい！と思い，声をかけたのが大学時代からの友人の吉松先生です．吉松先生は呼吸器内科医として誤嚥性肺炎，摂食嚥下障害に造詣が深く，誤嚥性肺炎についての本を何冊も出版されています．毎週打ち合わせを重ね本音で議論することができ，在宅医療の現場で使える本を作ることができたと感じています．

また本書の特徴として誤嚥性肺炎の時間軸を意識するよう構成したことがあります．誤嚥性肺炎は診療時点だけでなく，誤嚥性肺炎に至った背景疾患や経緯から今後の見通しまで考え，診ている状況がどこに位置しているのかを考える必要があります．本書は誤嚥性肺炎を以下の5つのフェーズに分け，それぞれのタイミングで考えるべき事項について説明しています．皆さんの目の前の誤嚥性肺炎の患者さんがどのフェーズにいるのか考えながら，この本を読んでいただければと思います．

第1章 誤嚥性肺炎を起こさないために

第2章 誤嚥性肺炎患者さんが退院したら ―準備と実践―

第3章 家で治療する

第4章 下降期を家で診る

第5章 終末期と家での看取り

もう1つの特徴として誤嚥性肺炎に関わる多職種の方にインタビューしていることが挙げられます．それぞれの職種が在宅医療の現場で何を考え，どういうことを他の医療者に求めているのか，我々もインタビューする中で勉強になることばかりでした．インタビューをする中で得た視点も内容に含んでいますので，医師以外の職種の方にも役立つ本になったのではないかと思います．

最後にお忙しい中，インタビューへの参加，そして監修をお引き受け頂いた平原佐斗司先生，インタビューに応じていただいた多職種の皆様，そして我々の執筆を支えていただいた南山堂の皆様に心より感謝申し上げます．

2023年　春

執筆者を代表して　長野　広之