1．歴史的経緯　1990年から現代にいたる

鎮静の概念と実践の変化〈森田達也〉

1990年―WHO 方式がん鎮痛法の委員長であるVentafridda が鎮静の必要性にはじめて言及

一時的な混乱： 終末期鎮静（terminal sedation） ？　ゆっくりとした安楽死（slow euthanasia） ？

2000年─緩和的鎮静（palliative sedation）として概念が整理され，ガイドラインが整備

2010年─想定されていなかった鎮静の実践のオランダからの報告

2016年─フランスにおける持続鎮静法の制定

患者の希望による/ 精神的苦痛に対する鎮静の増加

2020年─鎮静概念の再構築

2．苦痛緩和のための鎮静に関するエビデンスの要約〈森田達也〉

鎮静の頻度

対象となる苦痛

生命予後の短縮の可能性

患者の意思決定への参加

3．鎮静と安楽死のグレーゾーン　本書での暫定的な考え方〈森田達也〉

鎮静と安楽死のグレーゾーンの類型

論点

4．鎮静は患者の苦痛を緩和する最後の手段になるのか？〈新城拓也〉

1．一人の医師が緩和ケアと鎮静を知るまで　1996年から2001年まで

真実を明らかにしない医師

苦しむがん末期患者の最期，鎮静の始まり

鎮静を知ったとき

気がついた鎮静の問題点

2．緩和ケアを学び，そしてまた限界を知る　2002年から2011年まで

緩和ケア病棟で見たこと

緩和ケア病棟の限界

緩和ケア病棟での鎮静

鎮静の現実

鎮静の調節と説明は難しい

鎮静の説明の仕方

鎮静は患者から治療効果を確認できない

緩和ケア病棟の10年間

3．鎮静の新たな解釈　2012年から現在まで

在宅療養中の患者に対する鎮静

緩和ケアに明るくない医師達の躊躇

患者の鎮静に対する意識の変化

患者から鎮静を提案された

鎮静と安楽死の違いはあるのか

4．コロナ禍の壊れた緩和ケアと感傷的なエピローグ

5．死亡直前期の臨床から考える鎮静と安楽死〈今井堅吾〉

1．鎮静の実践の違いから考える鎮静と安楽死

鎮静との出会い

施設の文化や方針

診療体制とチームの視点

患者と治療背景

医師の信念・価値観

2 つのホスピスでの経験からの考察

2．鎮静薬の投与方法から考える鎮静と安楽死

鎮静と意図

プロトコルに基づいた鎮静の定義

プロトコルに基づいた鎮静から何が言えるか

ミダゾラムの投与方法による血中薬物動態の違い

鎮静レベルを浅くすることの難しさ

6．精神的苦痛をもつ患者に対して緩和ケアはどう対応できるのだろうか？〈田村恵子〉

1．緩和ケアにおける全人的苦痛： 全人的苦悩としての問い直し

2．全人的苦悩としてのスピリチュアルペイン

スピリチュアリティとは何か？

スピリチュアルペインとスピリチュアルケア

精神的苦痛とスピリチュアルペインに関する認識

3．精神的苦痛，いわゆるスピリチュアルペインを訴える患者に対する緩和ケアの可能性

スピリチュアルペインが著しく持続する場合の鎮静の相応性について

患者の自己決定と家族の意向

4．スピリチュアルペインが著しく持続する場合の安楽死は許容できるか

7．抑うつ状態の患者に鎮静・安楽死を提供することは許容されるのか？　サイコオンココロジーの立場から〈明智龍男〉

1．精神医学における「診断」の問題点

そもそも「うつ病」という疾患は存在するのか？

うつ病はいつから「病気」になったのか？

2．精神医学は死の希望を合理的とみなすことがあるか？

希死念慮の背景に存在する精神心理的問題に関しての先行研究

自殺の背景に存在する精神心理的問題に関しての先行研究

終末期がん患者に合併したうつ病の治療可能性

3．これ以上緩和しない苦痛（身体的苦痛・精神的苦痛）はあるのか？　身体的苦痛と精神的苦痛は区別できるのか？

4．海外における安楽死における精神科医の役割

5．「合理的な自殺」はあるのか？

6．鎮静・安楽死が許容できない状況

7．社会との関係の視点から

自身のがん医療や緩和ケアに従事する精神科医という立場を俯瞰して

精神科医としての自身の立ち位置の変遷

8．苦痛緩和のための鎮静の疼痛学・麻酔学から見た課題〈馬場美華〉

1．痛みとは

痛みの定義

痛みに対する精神的要因の影響

痛みの診かた

2．痛みの治療目標と緩和的鎮静

慢性疼痛

がん疼痛

痛みに対する緩和的鎮静

3．鎮静中の患者の苦痛と意識　鎮静の効果を評価するテクノロジーの限界

意識とは

全身麻酔，および鎮静中の痛み

鎮静，および鎮痛モニタ

Column（1）　現場での悩み　何が本人にとっての最善の治療方針なのか〈 池永昌之〉

1．臨死期におけるQOL の向上と医療・ケアの目標

2．Advance Care Planning と本人にとっての最善の治療方針の決定

3．これからの意思決定支援のあり方について

9．持続的深い鎮静の倫理　安楽死と何が違うのか〈田代志門〉

1．鎮静のルールをどう考えるか

2．鎮静と安楽死

持続的深い鎮静の何が問題なのか

安楽死との区別

3．持続的深い鎮静の許容要件

相応性

医療者の意図

患者・家族の意思

チームによる判断

4．グレーゾーンの鎮静をどう考えるか

予防的CDS

数週から月単位でのCDS

5．鎮静のルールを超えて

10．患者の利益と医師の意図　鎮静と安楽死はどのくらい似ているか？〈有馬　斉〉

1．患者の利益

2．鎮静と安楽死を比べるときは患者の条件を同じにしなければならない

3．完全な無意識と死

4．医師の意図と二重結果原則

5．鎮静をかけるときの医師の意図

6．本人が意図していないといったら意図していないことになるか

7．鎮静薬の量を少しずつ増やしていれば生命短縮や無意識にすることを意図していないといえるのか

Column（2）　予想と決定・均衡と相応・選択と実施　―鎮静ガイドラインの背景理論―〈 清水哲郎〉

1．「持続的」を「中止する時期をあらかじめ定めずに」としたこと

2．均衡性から相応性へ

3．選択に際しては帰結主義/ 実施にあたっては意図・予想・許容で

11．終末期医療・終末期鎮静をめぐる医事法学的検討　個々の臨床から医療制度の拡充にわたって〈一家綱邦〉

1．言葉の定義，概念を整理する

2．医療行為一般の医事法学的検討から終末期鎮静を考える

適法な医療行為の要件

医療契約とインフォームド・コンセント

インフォームド・コンセントの意義

患者への説明内容

患者の同意のあり方

患者が意思決定できない場合

患者の意思の推定と最善の利益の検討

3．終末期鎮静と法の関わりを再考する

終末期鎮静の法的責任の問われ方

臨床倫理へのアプローチ

患者の権利へのアプローチ

12．持続的深い鎮静の刑法的問題〈一原亜貴子〉

刑法における安楽死

殺人罪と自己決定権

1．間接的安楽死

間接的安楽死の正当化根拠

間接的安楽死の正当化要件

2．耐え難い身体的苦痛

「耐え難い」苦痛の判断

身体的苦痛と精神的苦痛

3．死期の切迫性

死期の切迫性が要求される根拠

切迫性の程度

4．患者の意思

刑法における被害者の同意の意義

鎮静の場面における同意

推定的同意による正当化

Column（3）　鎮静の手引きと，法〈稲葉一人〉

1．私と鎮静ガイドライン班との関わり

2．ガイドライン委員会における法の位置づけ

3．何が法的問題なのか

13．苦痛緩和のための鎮静　論点は何か？〈森田達也　田代志門〉

1．医学的な論点

鎮静中の患者は苦しくないのか？　鎮静中の患者の苦痛を評価する方法はあるか？

鎮静（薬の使用）は生命予後を短縮するか？

鎮静を浅くしつつも苦痛を再燃させない方法はあるか？　苦痛を再燃させるリスクをおってでも患者の意思を確認したほうがいいか？

その他の医学的論点： どの鎮静薬をどのように使えばもっとも安全に（意識への影響が少なく），苦痛も緩和できるのか？

2．多領域にわたる論点

鎮静の適応という点から身体的苦痛と精神的苦痛は区別して扱えるか？　区別するべきか？

精神的苦痛は鎮静の適応として考えうるか？

患者の同意はどの程度必要なのか？

3．根本的な論点： 鎮静と安楽死とは違うのか？