はじめに

「内視鏡でHpがわかるわけがない！」90年代後半だったか、批判・叱責を受けた。

筆者、そして同世代の多くは、Helicobacter pylori（Hp）に翻弄された世代である。

Hpが発見されたのは1979年である。まだ学生であった私は、慢性胃炎は「加齢現象」だと教えられた。当時日本は胃癌大国であり、そのベースとなる萎縮性胃炎の研究は伝統があった。卒後、内視鏡を始めてからも私たちの世代はそうした伝統にならって胃炎をみていた。90年代に入ると、Hpの知見がどんどん蓄積され、ようやく胃炎の捉え方にも変化が起こった。そうした中、Hpを自分の眼で見分けよう、あるいはそれができると考える内視鏡医たちもいた。しかし、当時は組織学的胃炎と内視鏡的胃炎は一致しないという考え方がなお趨勢であったのだ。冒頭の批判はその表れである。なぜこのようなずれが起こったのか？　それは一言でいえば、「発赤」に着目できなかった時代の制約であった。潮目が変わったのは2000年代に入ってからだろうか。Hpによる炎症の指標となるものとそうでないものを区別することでHp感染の内視鏡診断が可能だという認識が次第に浸透していった。胃炎診断の過渡期を過ごしてきた世代は、翻弄されっぱなしだったばかりではなく、それを乗り越えてきたとも言えるかもしれない。

現在ではHpの内視鏡診断はほぼ確立されたといってよい。したがって、本書では誤りやすい事項にしぼって設問として取り上げ、それを解説する形式に重きを置いた。一方、自己免疫性胃炎やNHPH胃炎など新たに注目されている疾患は、もちろん設問にも取り入れつつ、一通りの理解が得られるよう総説に重点を置いた。そのため項目ごとにアンバランスがある。

本書の書名は『胃炎の成り立ち―内視鏡診断のこれまで、これから』とした。これには理由がある。この分野は「○○所見」や典型像が示されることが多いが、多少の違和感があった。共有しやすいメリットはあるかもしれないが、胃炎はバリエーションだらけである。筆者は成り立ちから考えることが大切だと思っている。そのためできるだけ病理所見を併記することにした。なぜこの胃炎はこの内視鏡像が得られるのか？　そこから考えることでどんなバリエーションにも対応できる。このことは90年代から今日に至る「これまで」の重要な教訓でもある。また、成り立ちから考える習慣は、新たに注目されている疾患、あるいは未知の「これから」の病態を見つけていくためにも必要である。これらが書名の所以である。

読者はまず第1章、11題の設問に挑戦してほしい。第2章の「解答と解説」を見ず、まずご自分の見解をもっていただきたい。間違った設問は、第3章以降の該当項目を通読していただきたい。きっと新たな発見がある。全部正解できた方には脱帽だが、それでも本書はきっとブラッシュアップに役立つと思う。最後の2問は腫瘍も扱ったが、ここでも胃炎の書籍らしく背景粘膜も考えていただくことにした。

本編で書ききれなかった内容は、9つの項目にして別途挿入した。中には個人的な振り返りもあり恐縮だが、ここでも「これまで」、「これから」を意識したつもりである。

病理監修を九嶋亮治先生にお願いしたところ、快くお引き受けくださった。私の撮った稚拙な写真を診ていただき多くのアドバイスを得た。この過程で筆者自身が気づいたものも大きかった。九嶋先生のご助力がなければ本書は完成しなかったといってよい。心から感謝申し上げます。

また本書の提案をいただいたのが（株）シービーアールである。なかでもプランニングから出版までの労をお取りいただいた同社顧問の荻原足穂氏、退職されたが企画・編集コーディネーターの木内文章氏である。お二人に心から御礼申し上げます。

2023年9月

寺尾秀一　加古川中央市民病院消化器内科

病理監修にあたって

病理医の専門性によらず、日常の病理診断において、消化管検体の占める割合は高い。炎症性病変の質的診断を迫られる機会も増えているが、これまで日本の消化管病理診断では癌・非癌の鑑別に注力されてきたきらいがある。胃と大腸生検においては伝統的にGroup分類が用いられ、非腫瘍とわかればGroup 1としか書いていないレポートも多い。

かく言う私も、服部隆則先生が主宰され胃病変の組織発生を実験的に研究することを主眼とする教室に属していたにもかかわらず、病理医の道を歩み始めた1980年代後半は“Gastritis, Group1”としか診断タイトルに記載していなかった。ボスからも「胃炎は病気と言えん」と自虐的に教わった。しかし彼のもとで胃底腺細胞の分化、偽幽門腺化生や腸上皮化生の組織発生など、胃病理の基本中の基本を知らず知らずのうちに身に着けた。

海外でH. pyloriが1980年代に胃炎患者の胃粘膜から発見され、H. pyloriが表舞台に登場した1990年前後になっても多くの日本人はその病原性に対して懐疑的であった。私は1995～1996年デュッセルドルフ大学に留学し、Borchard先生に師事した。彼は国際的にそれほど有名ではないが、ドイツ語圏ではStolte先生のライバルとしてよく知られた存在であった。胃癌やブルンネル腺の研究のほか、毎日昼食後に消化管生検の特訓をドイツ語で受け、「胃炎はA型、B型、C型とそれ以外に分けて考えろ」「生検をみてノーヒントでA型胃炎がわかれば一人前」などと教わった。このときの経験が、昨今の自己免疫性胃炎ブームに乗り遅れることなく、寺尾秀一先生との出会いにつながったと感じている。

ちょうどその頃、胃炎に関する国際ワークショップがヒューストンで開催され（日本人参加者は渡辺英伸先生お一人）、The Updated Sydney System（USS）が刊行された。自分の胃炎診断にUSSの考え方を取り入れ、滋賀県下のある病院の診断用紙にVisual analogue scaleのグレーディングをいち早く導入した。少なくとも京滋地区では初めての試みであっただろう。その後、当時はH. pylori胃炎にほとんど興味を示していなかった国立がんセンター中央病院に異動してからも胃炎に対する興味を密かに持ち発信し続けた。

滋賀医科大学に帰学した2014年に『胃炎の京都分類』（日本メディカルセンター）が刊行された。私は中島滋美先生の病理写真を作成したのでたまたま共著者に加えていただいたが、私以外に病理医の名前が著者リストにないのだ。胃炎マニアの内視鏡医たちは自分で病理写真も撮影し解説されているのであるが、ちょっと寂しい思いがした。

今回、私は病理監修といっても『胃炎の成り立ち―内視鏡診断のこれまで、これから』の病理写真はすべて寺尾秀一先生が撮影されたものである。生検検体を臨床検査技師がパラフィンブロックに包埋する方向性まで寺尾先生が指示されていると聞いた。なるほど、内視鏡写真のみならず、病理写真も美麗なわけである。胃の内視鏡像と病理組織像との対比を売りにした書籍はいくつか刊行されているが、“胃炎に特化”したものは他に類を見ない。内視鏡像とそれを裏打ちする病理組織像で表現される“胃炎の成り立ち”について、本書を通じて読者の理解が深まり、単なる絵合わせでない胃炎診断に役立てば幸いである。

2023年9月

九嶋亮治　滋賀医科大学医学部病理学講座