はじめに

「精神症状に鑑別なんてあるの？」

とある飲み会で，内科診断学で有名な先生とご一緒させていただいたときのことです。救急外来を受診したケーススタディが並んだ鑑別診断の勉強会の後，内分泌や感染症など，徴候から鑑別を挙げ，感度・特異度を踏まえた検査実施の是非を議論した後に聞かれた，この思いもかけない言葉に驚きました。

これだけ細かく徴候をみて，その頻度を検討し，鑑別の優先順位をつける，その精巧な技術を拝見した後に，精神症状になるとみな同じに見えてしまうのだろうか？ なんとも言えないギャップを感じました。また，その違和感とともに，ローテートで回っているレジデントの先生方も，精神科を回りつつも精神症状・症候をどうとらえてよいのかわからずに戸惑っている姿も思い出しました。

精神科の入門書や精神症状に対応するマニュアルは，筆者が研修医をしていた頃と比べ，格段に多く世に出されています。しかし，多くの本は，「うつ病のときはどうする？」，「パニック発作だったら？」といったように，主要な症状が同定され，ある程度鑑別がついた後の対応がまとめられている一方，その精神症状をどのように鑑別していくのか，考え方や具体的な手順は意外に解説されていないようです。

実は，精神症状には，鑑別を進める暗黙のルールが従来診断に組み込まれており，そのルールを知ることで，見通しが大きく変わってきます。例えば，一般病棟でも多く見かけるせん妄では，注意の障害から周囲の状況がつかめず，不安が高まることも多くあります。この場合の不安は，あくまでもせん妄から派生するものなので，せん妄の症状の1つとして対応します。しかし，この症状をみて，なぜ「パニック障害でせん妄です」と2つ診断を併記しないのか，その理由は，組み込まれた鑑別のルールにあります。精神症状を検討する際に，意識障害や器質疾患を優先するこのルールを知るだけで，先ほどの疑問は解消します。

統合失調症などの専門的な疾患の鑑別よりも，内科や外科といった精神科以外を志望されるレジデントの先生方が今後のために知っておくと役立つせん妄やうつ病，不安について，最低限の鑑別の流れを伝えることができないかという想い，それを形にしようと試みたのが本書になります。

本書でまとめている臨床的な アプローチに触れてもらうことで，「精神症状は結局みな同じにみえる」，「区別がつかない」という悩みが少しでも解決されるとしたら，望外の喜びです。

2024年2月

国立がん研究センター東病院精神腫瘍科
小川朝生