はじめに

近年シャントPTAで増えてきているエコーガイドPTAは，透視装置の代わりにエコー装置を用いてPTAを行うものです．本書はそのエコーガイドPTAの本ではありますが，シャント管理を行う医療スタッフの皆さんにも役立つように，『シャント管理を考えたらまず読む本』というコンセプトで書きました．なぜエコーガイドPTAがシャント管理にも役立つかは後述しますが，簡単に言えば「シャント管理が上手くなるとエコーガイドPTAも上手くなる」からです．

本書は，次のような願いをもつ方々の力になれるように構成しました．

・エコーガイドPTAの手技やコツを知りたい

・シャント評価のポイントを知りたい

・シャント管理を学びたい

・シャントエコーが上手くなりたい

・エコーガイド穿刺のコツを知りたい

・PTAをやる前に読んでおきたい

・シャントPTAの補助に入るがどんなことを考えて治療しているか知りたい

医師のタスクシェアの観点から，2021年10月1日より臨床工学技士が血液浄化におけるバスキュラーアクセスのエコー検査を実施できるようになりました．このようにシャント領域での穿刺・検査・治療において大きな役割を持つようになってきたエコー手技のコツやトレーニングのステップアップについて説明していきます．医師だけでなく，看護師・臨床工学技士・臨床検査技師などシャントにかかわるスタッフの皆さんにも読んでいただければ幸いです．

■エコーガイドPTAと透視下PTAの違い

最も大きな違いは『見える範囲』です．エコーは見える範囲は狭いので全体像をつかみづらいですが，内部の性状や血流がない部分まで見ることができます．一方，透視では全体像や実際の血流を見ることはできますが，血管壁自体の構造や閉塞部位を見ることができません．

このエコーの『全体像を捉えにくい』という欠点を補うにはどうしたらよいでしょうか？　そのためには，細かく見たものを頭の中で構成して全体像にする，もしくはエコー以外の方法で全体像を捉えていくといった作業が必要になります．エコー操作の技術に習熟することはもちもん重要ですが，同時に視診・触診といった理学所見やマッピングにより，目や手や頭を使ってシャント全体を把握していくことが上手くなるコツです．エコーガイドPTAというと，経験が浅い人ほどエコーに頼りがちになりますが，視診や触診を用いた方が圧倒的に早く情報を集めることができます．

シャント管理においても同様で，視診や触診に習熟すれば，エコーを行う前に診断の8割以上は可能です．つまり，普段のシャント管理でエコー操作や視診・触診をトレーニングすることでエコーガイドPTAをスムーズに行えるようになります．視診・触診に関しては簡便かつ短時間で行うことができるので，透析の穿刺の時に行えば，トレーニングの回数を増やすことができます（ただし内シャントには自己血管のAVFと人工血管のAVGとがあり，AVGでは触診はあまり有効ではないので，別のアプローチが必要になります）．

■エコーガイドPTAのメリット・デメリット

PTAを行う時には，エコーガイドと透視下のそれぞれのメリット・デメリットを知って使い分けていく必要がありますが，「病変を視認できるか」が1つのポイントとなります．

透視下でのPTAを行っていて，その後にエコーガイドPTAを導入した施設では，PTA全体の8〜9割以上がエコーガイドになっていくことが多いようです．それだけ，いったん習得すると非常に有用な方法であるということです．

【エコーガイドのメリット】

＜手技にかかわるもの＞

・リアルタイムで病変や血管内をみながら処置を行える

・閉塞病変でも血管を描出できる

・拡張後のマイナーリークなどを確認しやすい

＜手技以外の部分＞

・造影剤を使用しない

・被曝がない

・省スペース【エコーガイドのデメリット】

・石灰化病変や中心静脈，人工血管の種類によっては描出ができない

・吻合部や深部静脈などのエコーで描出が難しい場合がある

・ステントやステントグラフトなどは全体像を描出ができない

こういった特徴を理解して，必要に応じて透視下や透視下との併用を選択します．透視下でのPTAに慣れている場合には，まずはエコーガイドを併用しながらPTAを行っていくのがよいと思います．

本書が普段の診療のお役に立てましたら幸いです．

2024年4月

奥　哲治