序に代えて

日本における帝王切開率とnニッチicheへの対応

日本の帝王切開率は現在約23％と推定されている。これは、世界保健機関（WHO）が推奨する10～15％を大幅に上回っている。帝王切開率の上昇は、医療技術の進歩、高年出産の増加、分娩の保険適用など、さまざまな要因によるものだ。例えば韓国では、分娩の保険適用の結果、帝王切開率は20％から60％に上昇した。この傾向は日本でも顕著であり、今後も起こりうると予想される。帝王切開率が32％に達したアメリカの例を見ると、日本も同じような状況になる可能性がある。

帝王切開術は、産科医養成の初期段階において最も一般的な外科手術の一つである。しかし、教育施設によってこの手技の教え方は異なり、標準化された方法論は現在のところ存在しない。一方、日本産科婦人科内視鏡学会は腹腔鏡下子宮全摘術（total laparoscopic hysterectomy：TLH）の標準的手技を定めている。帝王切開術についても、切開部位の選択、創の拡大方法、縫合層の数など、エビデンスに基づいた標準的手技を確立する必要がある。

最適な帝王切開術の基準を確立するにあたっては、術中出血、臓器障害、術後感染などの短期的合併症だけでなく、中長期的合併症にも注意を払う必要がある。特に重要なのは、帝王切開瘢痕症候群（cesarean scardisorder：CSDi）、帝王切開瘢痕部妊娠、癒着胎盤、子宮破裂である。一般にniche（ニッチ）として知られる帝王切開瘢痕は、子宮切開創の内腔に形成される三角形の欠陥で、帝王切開術後の患者の約60％に認められ、そのうち約30％が出血、疼痛、不妊などの症状を経験し、帝王切開瘢痕症候群（CSDi）と診断される。残存子宮筋層の厚さ（residual myometrialthickness：RMT）を測定することは、niche に対する適切な治療を決定するために重要である。

また、帝王切開瘢痕部妊娠、癒着胎盤や前置胎盤のリスクも考慮する必要がある。これらの合併症はniche の大きさと深さに関連しており、帝王切開術後の母体の健康に大きな影響を与える可能性がある。帝王切開瘢痕部妊娠は、帝王切開後2,000 件に1 件の割合で起こると推定され、これが前置癒着胎盤に発展するリスクは約25％といわれる。帝王切開瘢痕部妊娠では、胎囊と子宮漿膜との距離が2 mm 未満であると、癒着胎盤や子宮破裂のリスクが高くなり、子宮摘出術の必要性が高くなる。

帝王切開瘢痕症候群、帝王切開瘢痕部妊娠、前置胎盤、子宮破裂などの中長期的な合併症を予防するためには、帝王切開術後の適切な管理と経過観察が必要である。三重大学では、帝王切開術後の患者に対して、超音波を用いてniche とRMT を計測し、CSDi の有無を評価している。このような評価は、少なくとも3 カ月、できれば月経が再開するまで行う必要がある。また、これら診察上の超音波検査の保険適用を確立することも重要である。そうすることで、患者の負担が軽減され、適切なケアが提供できるようになるからである。

本書は、日ごろからniche を念頭においた標準的帝王切開術の実践を積極的に行っている、岡山大学、大阪公立大学、および三重大学の産科婦人科学教室から、実際の手技のビデオとともに解説をいただいた。わが国全体で、帝王切開術の標準化された手順と、術後の適切なフォローアップに取り組んでいただくきっかけになれば、幸いである。

2024年6月

編者代表　池田　智明