2版の序

私が放射線科医になって約30年，胸部画像診断のsubspecialistとして約20年経過している．とは言え，胸部CT診断が主であり，胸部X線写真はCT検査の補助としての診断と勉強が主であり，他科や他病院での読影も多くを手掛けてきたが，心の底では一部自信のないところもあった．やはり私にとっても大きなturning pointはここ11年続けている単純写真を含めた放射線科全画像の30分以内の読影（即時読影）である．ポータブル写真を含めた胸部X線写真の日々多数の読影とCTとの詳細な比較で，さらにstep upされ，視野が大きく広がった．一見胸部病変とは無関係な整形外科の頸椎写真からPancoast腫瘍が指摘できたり，骨の写真から肺癌骨転移が見つかった事も数件ではない．各種モダリティーが大きく進歩しても，やはり基本は単純写真なのであろう．

肺癌の画像診断においても各種モダリティーの進歩（advance）は著しく，特にCT診断の発展（development）はすばらしく，CT肺癌検診も普及しつつある（in progress）．

しかし，肺癌死の改善には至らず，ステージの進んだ肺癌患者も多いのが事実である．何が原因なのであろうか？

やはり，1つはCTで指摘された結節や腫瘤の取り扱い方法であろう．肺癌の可能性がどの程度あるのか，どの間隔で経過観察すべきか，どの時点でPET／CTや生検をすべきかを，我々放射線科医が充分に理解し，臨床医に上手く伝え切れないと画像診断も意味がない．2つ目はやはり前述したように，単純写真の読影力不足であろう．胸部X線写真のみで，CTにまで至らない症例もたくさんある．せっかく，1つの大きな機会である胸部X線が撮られても，指摘できない結節や腫瘤も多々ある．我々の力不足を充分に知り，さらに鍛え上げないといけない．また骨転移で痛みを訴えていても，骨の単純写真が読影できず，見落とされる症例もある．画像診断医は全ての画像を読影できないといけないと痛感する．放射線科医は謙虚に自分の能力を磨き続けないと，臨床医はついてこない．

画像診断はどうしても病理組織学の多大な影響を受ける．病理学，画像診断学とも細分類化するsplitterと分類をまとめるlumperとにより少しずつ変化し，真実に近づいていくのであろう．今回は，画像診断への影響が考えられる「WHOによる肺癌組織分類第3版（1999）」と「IASLC／ATS／ERSのClassification of Lung Adenocarcinoma（2011）」を中心に，各章を最新の知見を元に加筆訂正した．ぜひ皆さんの役に立ち，advanceし続ける本として認めて頂ければ，嬉しい限りである．

2012年3月

櫛橋民生

はじめに

日々，画像機器が進歩し，すばらしい画像が次々と読影室に送られてきます．経験豊富で，研鑽を積んだ専門医が読影し，レポートを作りますが，胸部領域においては，「炎症性変化が疑われますが，腫瘍性病変も否定できず，1カ月後位の経過観察CTをお願いします」，「6mm大の結節が右中葉のS4にみられます．腫瘍の可能性もあり，3カ月後位に経過観察CTをお願いします」といった類の読影レポートをみかけます．おいおい，そんな曖昧なレポートで良いのですか？　と言ってCTをみると，確かにそうだなとなる症例が多々あります．

また，胸部においては，病変を表現する言葉が非常に多くあります．粒状影（2mm以下），結節（3～29mm），腫瘤（30mm以上），索状影，斑状影，consolidation，浸潤影その他で，各診断医で言葉の解釈も若干異なるようです．この病変を示す言葉が非常に多いという事は，病変の形態の多彩性を示しています．また時にはどの言葉も不適当で，「結節様の所見」などとも使われます．誰が診断しても肺癌という症例も多々あります．しかし，非典型的であったり，種々の基礎疾患から発生したり，炎症に隠されていたりする難しい肺癌を，早い時期にその可能性を示唆し，見逃さないようにしていくことが大切です．8～10mm以下の小結節をうまくコントロールしながら生検や切除が必要な結節を見い出し，浸潤，転移を生じる前に切除する方向に持っていくのも腕の見せ所でしょう．胸部単純X線写真（直接X線像）やCTによる肺癌検診も普及し，ドックとしてのPET／CTも増え，簡単に血液腫瘍マーカーがチェックできる現在でも，肺癌は増え続け，何でここまで進行してしまったのという症例が減らないのも，画像診断の難しさがその一因とも思われます．

今回は肺癌診断に不可欠な画像診断の種々の特徴を各項目に分けて解説しました．さらに，画像診断上必須の病理組織学的知識も野口雅之先生に御執筆頂きました．各画像診断の項においても，全国のプロ中のプロの先生方に，そのポイントを絞ったテーマでの解説をお願いしました．各項目の病理組織学的考え方においても野口先生の御意見を加味いたしました．始めから熟読しても良し，画像と病理だけをパラパラみても良し，という本を目指しました．今後の肺癌診断の一助になることを切に願っています．

2008年1月

櫛橋民生