はじめに

何年か前，芸能人の覚せい剤事件で世間が湧いていた頃の話です．私はあるテレビ番組に出演し，こうコメントしました．「薬物依存症からの回復には刑罰は役に立たない．もちろん，取り締まって薬物の供給を断つのは大事だが，同時に薬物依存症の地域支援体制を整備し，需要を減らす努力も必要だ」．その後，番組には視聴者から，「犯罪者に治療なんて税金の無駄遣い．厳罰化しろ」といった感想が多数寄せられたと知り，「これが世間一般の認識なのか」と，私は暗然とした気持ちになりました．

はたして社会の薬物問題を解決するうえで，刑罰は有効な方法なのでしょうか．

一つエピソードを紹介します．今から10年ほど前，刑務所で薬物依存離脱プログラムの講師を務めたときの話です．そのとき私は，覚せい剤関連の犯罪で受刑している人たちに，「覚せい剤をやめられず，親分やアニキからヤキを入れられたことがある人，挙手して」と質問してみました．間髪おかずに全員が手を挙げました．予想通りです．依存症という病気は，本人よりも先に周囲を悩ませ，苛立たせるという性質があります．続けて私は，「ヤキを入れられてどんな気分になったか」と聞いてみました．すると今度は，全員が黙り込んでしまいました．そして気まずい沈黙の後，一人の受刑者が意を決したように口を開きました．「余計にクスリをやりたくなった」．この発言に受刑者全員が一様に肯く光景を，私は今でもありありと思い出すことができます．

罰の痛みには限界があります．事実，周囲による善意のヤキは，皮肉にも本人をより薬物へと向かわせたのではないでしょうか．なぜか？　依存症に罹患した脳は，自己嫌悪やみじめさ，恥ずかしさを自覚した瞬間に，「シラフじゃいられない」と渇望のスイッチがオンになるからです．

そもそも，覚せい剤依存症患者の再使用は刑務所出所直後が最も多いのです．どこかに閉じ込めても，いつかは解放されます．そのときが一番危ないのです．しかも，出所後に彼らが思い知らされるのは受刑による大切な人とのつながりの喪失であり，社会における居場所のなさという厳しい現実です．実際，彼らに話しかけてくれるのは，薬物の売人や薬物仲間くらいしかいないということもまれではありません．

問題はそれだけにはとどまらないのです．それが「犯罪」とみなされ，やみくもに「ダメ，ゼッタイ」と連呼，合唱する社会では，薬物に悩む人たちは誰にも相談できず，どこにも助けを求められなくなります．ただ，「クスリをやめられない」という秘密を抱えたまま地域で孤立し，その結果，その人はますます薬物に耽溺し，自身の健康を損なうばかりか，ときにはコミュニティの安全を脅かす危険も高まるでしょう．

そう，孤立は薬物問題が繁殖しやすい温床である―学術的研究によるエビデンスは，私たちにそう教えてくれています．

今日，国際的には薬物問題はもはや犯罪ではなく，健康問題とみなされ，規制・取り締まりではなく，公衆衛生的施策や支援の対象となっています．そして，そうした施策の中核的理念となっているのが，本書のテーマであるハームリダクション（harm reduction：被害低減）という考え方です．

ハームリダクションとは，健康上好ましくない，あるいは自身に危険をもたらす行動習慣を持っている人が，そうした行動をただちにやめることができない場合に，その行動に伴う害や危険をできるかぎり少なくすることを目的としてとられる，公衆衛生上の実践や政策を意味する用語です．同じ意味で，ハームミニマイゼーション（harm minimization：被害最小化）と呼ばれることもあります．

ハームリダクションはしばしばあらぬ誤解にさらされています．よく耳にする見当違いな反論として，「あの政策は，日本とは違って，国民に広くドラッグが蔓延している欧米が，泣く泣くやっているものだ．日本は『ダメ，ゼッタイ』で十分に成功をおさめている」というものがあります．しかし実は，日本でも，たとえば「アルコール依存症の治療目標は断酒以外にあり得ない」という治療理念のために，問題を抱えた人たちが屈辱的な気持ちから治療を諦め，あるいは治療や支援の場から脱落している現実があります．そしてその結果，多くの人たちが寿命を縮め，仕事を失い，さらには，自動車事故や暴力，児童虐待，自殺といったさまざまな二次災害や悲劇が発生しているのです．

強調しておきたいのは，ハームリダクションとはあくまでもサイエンスにもとづく冷静かつ合理的な公共政策理念であって，「ダメ，ゼッタイ」という感情的なイデオロギーとは一線を画するものである，ということです．イデオロギーには，サイエンスのような普遍性はなく，文化や時代，あるいは，その時代の政治のあり方によって容易に変転します．さらにイデオロギーは，問題を抱えた人を「ダメな奴」「悪い奴」と切り捨ててコミュニティから排除する事態を引き起こし，その人を孤立させ，問題を自分たちの視野に入らない「地下」に潜らせてしまいます．

ハームリダクションとは，問題を抱える人を孤立させずに，「その問題について話し合える関係性」を維持しながら，少しでも健康被害や危険の少ない解決策を探っていく方法論といえます．見解の相違を単なる「敵／味方」という対立構造のまま放置するのではなく，融和的な政策によってコミュニティへの包摂を目指す考え方といいかえてもよいでしょう．その意味で私は，すべての保健医療分野の援助者や，保健政策の企画立案者は，このハームリダクションの理念に精通している必要があると考えています．

さて，本書は，ハームリダクションという，新しい公衆衛生の考え方がどういうものであり，なぜ今ハームリダクションという考え方が必要なのか，といったテーマをわかりやすく論じた本です．できるだけ多くの保健医療の援助者に読んでほしいとの思いから，理論的な本よりも現場に即した，リアルな躍動感のある本を目指したいと考えました．しかし，これは「言うは易く行うは難し」です．

そこで本書の企画にあたっては，国内外で薬物使用者の権利擁護活動をしている古藤吾郎さん，長年地域で女性の薬物依存症者の支援に尽力されてきた上岡陽江さんに相談し，三人共同で内容の企画をしていきました．その結果，実にバラエティに富んだ書き手が―研究者，支援者，当事者，法律家，そして，薬物依存症者にとっては「ハーム（害）」そのものである刑務所の職員まで！―それぞれの立場でハームリダクションを語るという，おそらく世界的にみても他に類をみない本ができあがりました．これに加えて，薬物依存症専門医にして，オーストラリアのすぐれた薬物政策最大の立役者であるAlex Wodak先生に寄稿していただけるという僥倖にも恵まれました．おかけで，本書は学術的にも価値ある一冊になったと思います．

さらにここで特筆しておきたいのは，このようなユニークな企画は，古藤さんと上岡さんの存在なしには絶対に実現できなかった，ということです．私からの無茶な提案に快く乗ってくださったお二人に，心から感謝したいと思います．

それから，中外医学社企画部の宮崎雅弘さんと編集部の歌川まどかさんには，私たちのわがままと無謀さを許容し，辛抱強くおつきあいいただいたことを，この場を借りて深謝いたします．

最後に，薬物依存症の治療にあまり携わったことのない人に知っておいてほしい事実をお伝えし，この長い序文を締めくくりたいと思います．

私が担当する薬物依存症専門外来は，初診の申し込みをメールで受け付けるシステムとなっていますが，かねてから私は，薬物依存症本人から届くメールにはなぜか二つの特徴があることが気になっていました．一つは，深夜に送信されるメールが多いということ，そしてもう一つは，メール送信日は彼らの誕生日前後が多いということです．

この二つの特徴は私にあるイメージを彷彿させます．それは，一見，居直って薬物を使い続けながらも，深夜，「もうすぐ××歳になるというのに，このままでよいのか」と迷う孤独な薬物依存症者の姿です．

その迷いを希望に変えるのは治療や支援であって，たぶん罰ではないと思います

2017年5月26日

編者を代表して
松本俊彦