緒言

埼玉医大総合医療センター血液内科の渡邉です．私は今までに2

この度3冊目の本の執筆の依頼がありました．今回は血液内科医としてではなく，問診と診察で多くの疾患を判断する機会があった自衛隊医官の経験を生かした本を書かせていただいております．

多くの診断学の本で「問診と診察で診断の70％は決まる」と言います．問診と診察の重要性を自覚し，そのスキルを磨くことを考えたのは医学生時代に『The History and Physical ExaminationCasebook』という本に出会った時でした．特に問診と疫学の重要性を認識し，その知識を高めたいと思いました．患者さんの訴えと状況を判断すれば，重要な疾患の確率がどの程度かは推測できます．一般の病院では診断確率を高めるために検査を行うわけです．しかし，自衛隊の救護支援や災害派遣での巡回診療などの現場では，自衛隊医官は検査が行えないために「診断的治療」を行うか「検査や治療などのさらなる対応ができる病院に送るか」を判断することが必要になります．

これは研修医の先生だけでなく，僻地医療に行くことになる先生やナースプラクティショナー（NP）などの方々は必要になると思います．初期研修医の先生はもちろんですが，後期研修医の先生は上級医に報告する際にどこまで自分の判断で行うか決めることが必要です．また，将来NPが医師の代わりに，ある程度の診断や対応をするとすれば，どこまでを自分の判断で行い，どこから医師に依頼するのか．僻地医療ではどこまでをこの診療所で行い，どこから後方の病院に依頼するのか．この判断が適切であればあるほど，患者さんもその診療を行う医師やNPも，後方の病院の医療従事者も幸せになります．

私はそのポイントは3つだと考えます．患者さんが何となく重篤であるということがわかる経験が1つ目です．経験はすぐには身につかないと思いますが，見た目の重篤感やバイタルサインの異常，その他の知識を駆使して適切に病院へ搬送する．「何かが変だ」と感じる経験，直感も一つのポイントだと思います．この経験の共有は「ケースブック」などが役に立つと思いますが，この本では扱いません．ケースブックは医療現場で使うには合わないからです．教科書は本質的に「知識・経験が足りない人がベースにする手順書」です．また，ベテラン医療従事者が「見落としを避ける確認書」になります．この本は1つの手順書として作り上げたいと考えています．

2つ目は正しい診断です．当たり前と言われるかもしれませんが，検査ができない場合は「正しい診断」まではたどり着きません．「重篤な疾患の可能性が高いから救急の病院へ搬送する」なら良いのですが，「可能性が0ではないので搬送する」のであれば，そこに医師がいる必要はないです．ワンステップ入ることで，搬送が遅れるだけ無駄です．ですので，一定レベルの判断基準がある医師やNPが僻地医療や在宅などの環境にいる必要があります．「胸部の締め付けられるような痛みが，労作時に誘発され，それは安静で消失する」ことが60歳代の男性に起きれば，90％以上の確率で冠動脈疾患があるとされています．この疫学データはアメリカのものですので，今の日本に当てはめることはできませんが，参考として「冠動脈疾患の可能性が高い」と判断してカテーテル検査ができる病院へ紹介するのは正しいと思います．一方，「胸部の締め付けられるような痛みが，時々起きます．誘発因子や改善因子はよくわかりません」という30歳代の男性では5％の可能性とされています．私は患者さんが訴える症状から「正しい疾患の可能性（どの程度確からしいか）」を考えられ，適切な対応をする助けになる本は僻地医療に関わる医師やNPの役に立つと考えました．このポイントを抑えるために，必要な疫学データとフローチャートを作ることが，医療現場では使いやすいのではないかと考えました．

3つ目の因子は「common disease」をどこまで自分の施設で行い，どうなったら専門家のいる施設である程度診てもらうかという判断だと思います．ベテランの医師の方々は，そういった基準をもっていると思います．全ての疾患を一人で診療するのは不可能です．自分たちができる範囲を限定してこそ，その中で自由に診療が行えると考えます．「正しい診断」と「一定の基準」があれば，全診療科の医師がその範囲内で，適切な対応ができると考えています．私は自分の基準が正しいかはわかりませんが，ガイドラインなどを参考にしながら，1つの基準を示せればと考えております．

私が自衛隊医官として経験した様々なことが，初期・後期研修医の先生だけでなく，僻地医療に携わる医師やNPの方々のお役に立てればと思っております．今後ともよろしくお願いいたします．

2019年3月

埼玉医科大学総合医療センター血液内科　渡邉 純一