緒言

2011年10月末現在，臓器移植法の下で150名の方が脳死状態で臓器を提供され，668件の臓器移植が行なわれ，600名のレシピエントが生存されている．移植医療が進展するには血管吻合，免疫抑制，臓器保存，体外循環，摘出・移植術式等に関する地道な医学的研究が必要であったことは言うまでもない．しかし，移植医療には臓器提供者という第三者を必要不可欠とするという特異性があり、加えて死体臓器移植についてはドナーの死の確認の問題があるので、その発展には社会的承認を必要とした．承認が法律という形で具現されたものの1つが我が国の「臓器の移植に関する法律」である．しかし，その承認獲得の過程で大きな論争が引き起こされてきたし，法律が成立したからといって，それが論争の決着を意味するわけでもない．

この承認をめぐる論争は脳死・移植医療に関する生命倫理の議論の核心をなしている．その論点を大きく括れば3点にまとめることができよう．１つは移植医療の是非をめぐる問題である．解剖が医学の発展に寄与してきた歴史を踏まえれば，死亡した人間を第三者のための医療手段として用いることは，移植医療とは関わりなくすでに社会的承認が得られており，移植医療においてもDead DonorRuleとして定着しているように見える．しかし，人類全体の救済のための解剖と特定の患者救済のための移植医療という救済対象の違い，術後のレシピエントの行く末，あるいは「延命よりも念仏」という宗教観・人生観に基づく人体利用否定論の存在を無視することはできない．健康な患者にメスを入れる生体移植の場合，「患者に害を与えるな」の医療倫理原則は，救命のための手足の切断がいのちという全体のための手足という部分の犠牲として承認されてきたのと同様に，全体のための部分の犠牲という論理をもって乗り越え可能であると考えられている．しかし，手足の切断の場合には部分と全体の関係が患者1個人の中で完結しているのに対して，生体移植の場合には全体に当るのは何か，レシピエントの救命によって全体の何が救済されることになるのか明確になっているとは言い難い．そもそも部分と全体の論理によって生体移植を正当化できるのかという問題を含めて，議論をさらに突き詰める必要がある．

２つめはレシピエントに関わる問題である．移植適応判断は非常に難しいようだが，この点は医学の進歩に期待しよう．移植でなければ救命できない患者，移植によって救命された患者が現実に存在することを疑うことはできない．元気になったレシピエントがシンポジウムに登場し，自分の体験に基づいて移植医療の素晴らしさを語るのを聞くことも多い．移植医療が一定の成果を上げていることを否定することはできないということである．だが，この「一定の成果」は移植を受けた患者全体を把握した上でのものではなく，移植学会，移植ネットワークあるいは厚労省の公式調査に基づくものでもない．生存率や生着率だけでなく，レシピエント全員について術後の具体的生活を公式に調査し，公表するならば，移植医療に対する社会的承認はいっそう前進するだろう．

同時に，臓器不足問題の解決は非常に困難であるから，移植を受けることができない患者にどう対応したらよいのかについても正面から立ち向かわなければならないと思う．

3つめはドナーに関わる問題であり，本巻で中心的に議論されている問題である．Dead Donor Ruleを遵守する上で避けて通ることのできない死亡判定基準としての脳死判定基準，脳死判定要件，臓器提供要件は移植法改正の際にも大いに議論された．しかし，脳死に関しては，脳幹死，大脳死，全脳死という脳死概念，脳死概念と判定基準の整合性，脳死を人の死とする根拠の問題が1960年代末から議論され続けており，未だ決着を見ていない．心停止ドナー／心停止後臓器提供（Non-Heart-Beating Donor/Donation ＝ NHBD）や提供要件緩和を含めて対策はいろいろ試みられてはいるが，臓器不足問題も解決のめどは立っていない．臓器売買禁止は当然のこととして受け入れられているが，その倫理的根拠が明確になっているわけでないし，移植医も含めて人的交流が進展し，医薬品・人体組織も含めてあらゆる物品の国際的分業・調達が浸透し，企業も経営者・工場ともに多国籍化しているなかで，イスタンブール宣言などの提供臓器だけの鎖国ないしブロック政策勧告というのもなかなか納得するのが難しい．

脳死移植に関しては未解決の問題が山積していること，そしてそれらが大きく3点に括れることを指摘してきたが，それはそうした諸問題がドナーの人権とレシピエントのよりよい術後生活とのバランスをどのように図るべきかという問題を巡るものであることを示すためである．このバランスが現実にどのように取られているのかを理解するには，脳死判定医，移植医，臓器あっせん担当者，法律家の話を聞く必要がある．また，生命倫理学者にはどうしても問題点の指摘だけに傾くという性向があるので，移植医療をめぐる諸問題に対するよりよい解決法，よりよくバランスのとれた移植医療の実現に寄与しようとするならば，「現場」を担う方々の話に虚心坦懐に耳を傾ける必要があると考える．本来は，さらにレシピエントの術後管理を担当する方々の話も聞く必要があるが，本巻では残念ながらこの点は叶わなかった．

現場担当者と生命倫理学者とが精一杯手を携えることでできあがった本巻が移植医療の堅実な発展に少しでも資することができればと念じてやまない．

第3巻編集委員　倉持 武
丸山 英二