序

ある日，診療所に79歳の女性が紹介状を持っていらっしゃいました．近隣の開業医で高血圧，糖尿病を内服加療されていましたが，その先生のリタイアを機に当院に紹介になったのです．88歳の夫も同伴です．夫は自身も胸部大動脈瘤と高血圧の定期診察のために，隣町の総合病院に定期通院していましたが，非常にお元気で自家用車も運転していました．高齢のため手術せずに経過観察している動脈瘤も，何年も大きさが変わらず非常に落ち着いているとのことでした．家族は他に独身の54歳の息子がおり，同居していましたが，仕事が忙しくほとんど会わないような生活でした．

何度目かの受診の際に，毎回同じ話をされること，投薬の管理が怪しいことに気づき，MMSEを施行したところ，20点と低下していました．夫や息子に相談し，精査や場合によっては専門科受診をと何度か勧めたものの，「今は特に困っていない，薬の管理は他の者で対応できる．近所に認知症であることを知られたくない」と言って聞かず，結局そのまま経過を観察することとなっていました．

それから1年経ったある日，息子から「母が急に玄関で排尿しだして困っている」と連絡がありました．往診して様子をうかがったところ，急性期疾患の発症はなさそうで，認知症の増悪に伴うBPSDと判断，再度家族と相談し，ようやく納得され，専門科を受診することになりました．しかし，本人は病院受診を嫌がり，続く検査のたびに病院に連れていく夫の負担は大きかったようです．その後抗認知症薬を投与されるも，攻撃的になるなどの有害事象が発生し，なかなか病状が落ち着かない日々を送っておられました．

そんなある日，夫が突然の胸痛にて救急搬送されました．懸命の治療の甲斐なく，数日で亡くなってしまいました．胸部大動脈瘤の破裂でした．後で聞いたところによると，妻の対応に追われだしてから，夜もろくに眠れず，血圧が上昇していたとのことでした．突然夫の支えを失った本人は，独語が増え，閉じこもり傾向が極端に強まり，食事もろくに食べようとしなくなり，急速に介護の手立てが必要になりました．この状況に，息子は会社を早期退職せざるをえない状況となってしまったのでした．

これは私が実際に経験した，思い出深い事例です．皆さんはこの事例，どのように思われましたか？皆さんなら，どのように対応しますか？この事例の結末が「悪い」結末だったとして，誰のせいでしょうか？本人？家族？地域？あるいは，私でしょうか？

この事例には，さまざまな問題が潜在しています．本人や家族の問題．専門職や行政，住民などの地域の問題．詳述しておりませんが，当時私は，教科書的に精一杯誠心誠意対応したつもりです．それでも，本人，家族，地域とうまくケアを進めることができませんでした．何がダメだったのか，何が足りなかったのか，教科書には書いてありませんでした．

日本全国，人も，家族も，地域も，それぞれ違います．認知症はその三者からさまざまな影響を受けますので，患者さんにも，家族にも，地域にも，多種多様に発現します．同じ「アルツハイマー型認知症」の患者さんでも，全国に全く同じ事例というのは存在しないのではないでしょうか．このような状況の打開を，教科書やマニュアル，ガイドラインだけに求めるというのは，無理がある話なのではないでしょうか．

本増刊でめざしたのは，認知症の「教科書」ではありません．想定されるさまざまな状況を分類し，それに対するケアのなかから，ほかの事例に共通して参考になる要素を紡ぎ出し，教科書には載っていない目前の問題の解決方法を見つけ出すためのヒントを集積し，シェアすることをめざした事例集（レシピ集）です．第1～3章は，中堅～ベテランの総合診療医の先生方に，章ごとに，患者さんの問題，ご家族の問題，地域の問題と分類したうえで，実際に経験された事例をもとに，具体的なケアの内容とそのポイント，ケアチームの構成，うまくいったこととうまくいかなかったことなど，多くのヒントを頂戴しております．第4章では，各方面で認知症に関係してご活躍の専門家の皆さまに，それぞれの視点から，コンピテンシーや認知症ケアへの思い，総合診療医に求めることなど，多くのメッセージを頂戴しております（詳しくは8ページ「このレシピ集の使い方」をご覧ください）．紡ぎ出されたPearlは，総合診療医のみならず，各科の専門医の先生方や，医師以外の認知症にかかわる皆さまにも非常に有用なものであると考えています．本レシピ集が，認知症にまつわる皆さまの困惑の解決に少しでも役立つことを，心から願っています．

最後になりますが，非常にお忙しいなか，特殊なテンプレートにもかかわらずご執筆を賜りました総合診療医の先生方，各方面の専門家の先生方に，心より御礼申し上げます．先生方の貴重なご経験や思いが，読者のなかに受け継がれていくことを確信しています．

2016年7月

福井大学医学部 地域プライマリケア講座

（高浜町国民健康保険 和田診療所）

井階友貴