M&Mカンファランスの勧め

穿頭術の合併症 慢性硬膜下血腫の手術トラブルから学ぶもの

開頭におけるM&M

脳室−腹腔シャント，脳室ドレナージの合併症

開頭，硬膜下出血，水頭症手術におけるM&Mの総括

・脳動脈瘤

巨大動脈瘤

脳血管障害手術でやってはいけないこと，ピットフォール

脳動脈瘤手術の合併症と注意点

これはしてはいけない 脳血管手術例

脳動脈瘤クリッピングのM&M

脳動脈瘤手術合併症，やってはいけないこと 脳底動脈先端部瘤の症例

脳血管障害 痛恨の1例

・脳動脈瘤：診断・治療計画

出血部位の診断と対策

出血部位の判断 くも膜下出血での出血部位判断の合併症と対策

・脳動脈瘤：アプローチと手技

静脈損傷 脳動脈瘤手術の合併症

内頚後交通動脈瘤クリッピングの合併症と対策 動脈瘤頚部損傷により不完全クリッピングとなった症例

脳動脈瘤手術におけるpremature ruptureと対応策

脳動脈瘤塞栓術における術中破裂と対策

・脳動脈瘤：再発例

脳動脈瘤クリッピング後の早期の再発

脳動脈瘤（内頚動脈−後交通動脈瘤）長期経過の再発

脳動脈瘤（中大脳動脈瘤）長期経過の再発

・脳動脈瘤：予期せぬ因子

高齢者脳動脈瘤

高齢者の未破裂脳動脈瘤クリッピングにて母血管狭窄を生じた症例

Suction decompressionおよび不十分な血圧のため脳灌流圧低下をきたしたと考えられた1例

・巨大・大型・血栓化動脈瘤

巨大動脈瘤における穿通枝温存

巨大動脈瘤における視力障害

Elongated styloid processにより狭窄をきたし再建を行ったhigh flow bypassの1例

脳血管障害における痛恨の症例

脳動脈瘤手術M&Mの総括

・虚血手術：頚部血管の手術

CEA手術における総頚動脈離断と再建法

CEA術後に重篤な誤嚥性肺炎をきたした1例

・虚血手術：頭蓋内血管の手術

左内頚動脈閉塞症の1例

急性期バイパス術のM&M

急性期開頭血栓除去の1例

STA−MCA bypass術の合併症 Recipientの選択

STA−SCA bypassの灌流不全および術後の血圧降下による広範な小脳梗塞を生じた1例

脳梗塞超急性期血行再開通療法における合併症と対策

脳血管内治療後の後腹膜血腫

虚血性脳血管障害の手術におけるM&Mと対策，総括

・グリオーマの手術

脳出血とグリオーマの症例

グリオーマと脳梗塞

術後片麻痺をきたしたinsular glioma 術中MRIとresectabilityについて

グリオーマ手術における合併症と対策 生検術と開頭腫瘍摘出術

後方言語野近傍の再発神経膠腫に対する摘出症例

・良性腫瘍，頭蓋底腫瘍

小脳橋角部腫瘍の合併症例

内頚動脈を巻き込む前床突起髄膜腫

頭蓋底手術の合併症の1例

頭蓋底手術における動脈損傷

脳腫瘍手術の痛恨の1例 小脳橋角部，錐体斜台部類上皮腫の症例

小脳浮腫をきたした症例

Remote hemorrhage，remote eventの症例

静脈出血

High jugular bulb症例の合併症

再発斜台・錐体髄膜腫の症例

頭蓋底手術の合併症 痛恨の1例 再発海綿静脈洞部髄膜腫の症例

前錐体アプローチの合併症 三叉神経損傷

頭蓋底手術と髄液漏対策

髄液漏に苦しめられた症例

脳腫瘍の手術におけるM&M

内視鏡手術におけるピットフォール

経鼻的手術後のくも膜下出血

経鼻頭蓋底手術の合併症

内視鏡下血腫除去の盲点 術中出血例

内視鏡手術の合併症と対策，総括

脊髄手術の髄液漏と対策

頚椎術後C5麻痺の1例

脊髄手術の合併症

てんかん外科に関連する術後精神症状

側頭葉てんかんに対する側頭葉切除後の記銘力障害

てんかん手術の合併症 脳溝に沿った軟膜下皮質多切術（vertical MST）による脳内出血と脳腫脹

合併症を起こさないための手術教育

脳血管障害手術などのローカルルールと合併症の回避

脳神経外科手術の失敗学

脳血管障害手術の合併症防止のための技術修練と知識

脳血管内治療におけるM&M

脳神経外科手術と平常心

合併症をきたさないための組織の体制作りとガバナンスの構築

合併症対応の社会的側面

脳神経外科手術の合併症の集計と対策

総括 総括 医療安全のためのM&Mと失敗学