医療は、国民の生命、健康に直接かかわる仕事であるが、その背景にはさまざまな制度や法がある。それは、憲法第25条の｢すべて国民は、健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する｣という記載のもと、国を挙げて社会保障や公衆衛生の向上に務めているからである。法律を挙げても、われわれ医療従事者について規定している医師法や、医療施設に関する医療法だけでなく、母子保健法、労働者災害補償保険法、介護保険法など、一生のあらゆるステージで、その健康的な生活をサポートする体制が整っている。制度の適応に関しては、主として医師が専門的立場から正しく評価することで決定される。この評価結果は文書となり、個人と社会を結ぶ、いわゆる生命線となるのである。

　さて、昨今は患者の権利意識の高揚に伴って、決して医療技術上の問題がなかったとしても、医事紛争に発展するようになった。診療録は勿論のこと、さまざまな医療文書は、医事紛争が散見される今日において、重要な証拠ともなる。したがって、医療文書を含めた医療記録についてもリスクマネジメントが要求されるようになった。

　このように医療文書が重要な役割を果たしているものの、医学生あるいは研修医の多くは上記社会の諸制度に対応すべく膨大な医療文書に触れることは少なく、したがって、現在の卒前教育及び卒後臨床研修においても、いわゆる医療文書の書き方に関する包括的な教育は少ない。事実、研修医が診療録のほかに記載する機会があったとしても、死亡診断書、死体検案書、紹介状、CPCレポート程度であるという。

　そこで、本書は、臨床現場で活躍されている医師が、記載を求められる医療文書を円滑に作成できるように記載方法と原則をわかりやすく概説した。すなわち、第一線で活躍している専門家が記載例をもとに重要なポイントをまとめた。特に本書は、患者の一生を見守る医師の立場で、人の出生から死亡まで時系列として、関係する書類を配置した。さらに、近年グローバル化に伴って、患者が海外渡航を行なうことを前提に、記載を求められるであろう英文の医療文書についても収載した。

　本書は、臨床各科にわたる知識と、法・倫理的な解釈を含めてコンパクトに構成している。医師をはじめとした多くの医療従事者の方が、無用なトラブルに巻き込まれないように本書を備えていただき、適宜利用くだされば幸いです。

　最後になりましたが、本書の作成に多大な尽力を頂いた、メジカルビュー社の石田奈緒美様に厚く御礼申し上げます。

平成27年6月

滋賀医科大学社会医学講座
教授　一杉正仁