序

ある作家の言葉です．「職業作家としての地位の確立や手法の成熟は，背中合わせに現実からの遊離という危険性を含んでいる．生活の直接性を失った時，物語は必ずことばへの依存を始める．描写は装飾にとって代えられる．端的に云えば，小説はうんちくとなり，描写はマニュアル化する．小説の現実性が失われる．」

臨床医も同じではないかと思う．治療への責任（主治医であれ科長であれ）を持たなくなった瞬間に，カンファランスの議論や学会発表に対するコメントは現実性を失い，評論となり下がる．それはそれなりの意味があるとしても，目の前にいる一人の患者の治療を考える際，その種のコメントからは何も生まれない．

ほぼ10年前になるが，新病院建設の準備から病院長としての役割を担ったことにより，脳神経外科の責任者の役を信頼できる後進に委ねた．カンファランスと回診には可能な限り出席したが，時を経るにつれ，patient-orientedな意見が出せなくなった．患者を，"今，ここにある危機"からいかにして救ってあげるかに手を貸せなくなった．論文や学会発表から得る知識のみと，それらを土台とした治療から身をもって知る経験との乖離が徐々に大きくなってきた．「ベッドサイド対話」の重要性を痛感した．さびしさよりも悔しさが強かったが，これらの繰り返しが医学の進歩を産み出してきたことにも気づいた．医師は患者の傍らにあってこそ医師である．潮時を感じた．

治療は医師（医学者）と疾病との戦である．現在の標準治療，あるいは最も広く行われている治療は，過去の数多い戦を勝ち抜いてきたものである．逆に，多くの先人達が編み出した治療の多くが敗れ去った歴史を持つ．無敵ともいうべきがんの一つでもある悪性脳腫瘍を相手にするには，現在の治療はまだまだ力不足である．今後，どのような治療理念を持つかは，過去の戦いを検討し，相手の力量と敗れた原因を分析することが欠かせない．「勝ちに理由なし，敗けに理由あり」は多くのトップアスリートの言葉である．戦では「戦訓に学べ」と云う．司馬遼太郎の『坂の上の雲』に次の一節がある．後年，戦略戦術の天才と称された秋山真之が米国海軍大学校の指導教官から，「海軍戦術を学ぶには，過去の戦史から実例をひきだして徹底的に調べることである．戦いの原理には海も陸も，今も昔もない．」と教わっている．この直後にキューバ独立を巡って領主国スペインと米国との間で戦争が勃発し，米国はスペイン無敵艦隊をサンチアゴ湾に封じ込めることによって勝利した．この海戦を観戦した秋山真之の経験が，後年，日露戦争における旅順湾封鎖作戦に生きた．

筆者は，幸いにして我が国のNeuro-oncology黎明期から脳腫瘍治療に携わってきた．国の内外を問わず多くの優れた師に接し，その教えを受けてきた．それを振り返り，我々の敵の本質は何か，我々はその敵にどのような戦いを挑みどのように敗れ，また一部ではどのように勝利をつかもうとしたのか，を振り返り，整理し，伝えるのが筆者の役割と考えた．従って本書の執筆には，「過去との対話」を通じて，「彼（か）を知り，己を知れば百戦危うからず（孫子）」の精神で臨んだ．戦いの歴史から敵の正体，特に腫瘍の増殖・増大様式（腫瘍自然史）を可能な限り分析し，それに対して我々がなし得る限りの治療目標（戦略）をたて，その達成のために，現有手段でどのように戦うかの治療方法（戦術）を考える材料となることを願っている．

腫瘍の自然史を学ぶ最良の教科書は，先人達が残した膨大な剖検記録であった．それらの中で，現在の"分子生物学時代"でも色あせず活き活きとしている5書籍と１論文を下記に記し，このような貴重な記録を残して下さった執筆者の方々に尊敬と共に感謝の念を捧げたい．

・ Scherer HJ: Cerebral astrocytomas and their derivatives. Am J Cancer 40:159-198, 1940

・ 所 安夫: 脳腫瘍. 医学書院，昭和34 年

・ Zülch KJ: Brain tumors. Their biology and pathology. 2nd ed. Springer Pub. Co.,Inc.,1965

・ Russell DS & Rubinstein LJ: Pathology of tumours of the nervous system. 3rd ed.Edward Arnold Pub. LTD, 1971

・ Zülch KJ: Atlas of Neurosurgical Pathology. Springer-Verlag., 1975

・ Okazaki H & Scheithauer B: Atlas of Neuropathology. Gower Medical Publishing,1988

付け加えてもう一つ貴重な資料を紹介する．日本での脳腫瘍患者背景の把握に際して極めて貴重な資料を満載している日本脳神経外科学会の調査による脳腫瘍全国集計調査報告（最新版は2001-2004年の資料を掲載した第13版，Neurologicamedicochirurugica vol. 54, Supplement 1，2014）である．過去の版の資料を合わせると貴重な腫瘍背景が浮かび上がることが多い．是非活用していただきたい．

21世紀に入ってからの脳腫瘍生物学の発展はめざましく「日進月歩」の感もある．最新の分子生物学的知見が毎月の様に発表されている．脳腫瘍治療医がこの激流の中を正しい方向を見失わずに前進するのは容易なことではない．極めつきは2016年のWHO脳腫瘍分類の改訂である（Louis DN, et a（l. Eds.）: WHO classificationof tumours of the central nervous system, Revised 4th Edition. International Agencyfor Reserach on Cancer（ IARC）, Lyon, 2016）．

長い歴史を持つ脳腫瘍の組織分類は，中枢神経系の組織細胞発生の各段階の細胞の細胞と腫瘍細胞とを対応させることであった．ところが，WHO 2016 分類ではいくつかの腫瘍（主としてgliomaと胎児性腫瘍）において，腫瘍の生物学的特徴が形態学よりもより力強く関連する分子遺伝学的情報で形作られ，腫瘍の定義がより厳格なものとなった．好例は成人大脳半球のdiffuse astrocytomaとoligodendrogliomaである．この両腫瘍は，長い歴史の中でその形態・性格が整理され，腫瘍名を口にするだけで特徴的な年齢分布，形態（病理組織像），画像所見，そして治療予後が浮かび上がるまでに確固たる地位を固め，形態学的にも発生機序の面からも氏も素性も異なるまったく別の腫瘍であると考えられてきた．ところが両者は，実はIDH遺伝子変異を持つ共通の前駆細胞から発生（氏を同じくし）し，後にTP53遺伝子変異または染色体1p19qの共欠失を獲得することによりそれぞれの腫瘍型に分化していったと定義された．我々はこのような状況で，これまで営々と築き上げてきた臨床脳腫瘍学を今後どのように展開すれば，多くの患者の方々が残してくれた遺産を次代の治療に反映させることができるのであろうか．脳腫瘍治療医に大きな課題が課せられた．

本書は，細胞生物学に素人の一脳腫瘍治療医が，新しいWHO分類の中でこれまでの膨大な臨床資料をどのように理解して生かせていくかを必死で模索したものです．見当はずれの解釈もあると危惧していますが，何とかまとめることができま したのは，脳腫瘍治療学の師である 故 佐野圭司東京大学名誉教授，高倉公朋東京大学名誉教授，永井政勝獨協医科大学名誉教授，故 星野孝夫カリフォルニア大学・杏林大学教授，故 瀬戸輝一帝京大学教授（病理学）のご指導のたまものです．謹んで深く感謝いたします．そして常に新しい刺激を与えて下さる全国の脳腫瘍治療の同士・戦友の方々に心より御礼申し上げます．

本書は初版ですが，実際的には1988年篠原出版より刊行した『New Lecture脳腫瘍』の執筆理念を踏襲したものです．第2版を出版（1996年）してすでに20 年になります．前書と同じく，本書もすでに一般脳神経外科学，神経学，放射線診断・治療学，神経病理学等の知識を一通り習得された方々を対象としていますので，神経症状は要約のみを記し，診断画像および病理組織像の写真は省略し記述のみにとどめました．身勝手な本書の役割を知っていただければ幸いです．

稿を終えるにあたり，あまりにも膨大な資料を新知見に融合させる作業に途方にくれる筆者を叱咤激励・応援してくださった株式会社金芳堂 市井輝和様に深謝いたします．また，長年にわたり資料収集，整理，執筆補助をしていただいた吉永ルリ子様，畑野 舞様，林 和子様，相川久美子様に感謝いたします．

2016年11月7日

松谷 雅生