第5版 巻頭言

■ペインクリニックについて

インクリニックは、麻酔で扱う神経ブロックを応用して治療を行うことから始まった。そのブロックには、鎮痛作用のほかに神経の障害を修復する作用や、交感神経遮断による循環を改善する作用がある。一般に疼痛の薬物療法と言えば、主に経口薬であり、全身に広く薄まった薬剤が痛む神経に到達して鎮痛効果を示す。

しかしながら、神経ブロックは、神経に直接あるいは神経の近くに薬液を注入して、神経の興奮伝導を遮断する。薬液を神経またはその近くに注入することは、一種の局所薬物療法とも言える。しかも、神経ブロックは高濃度の薬液を神経に直接注入することができ、鎮痛薬で効かない疼痛でも効果を上げることができる。

また、神経ブロックではX線や超音波を用いることによって、針先の位置と予測した障害部位や障害神経との解剖学的な関係を可視化する。その障害部位への針先穿刺や薬液注入により、再現痛が生ずれば、障害部位や障害神経の同定に役立つ。さらに、薬液注入により疼痛の消失があれば、画像診断では得ることのできない、障害部位の機能的診断が可能となる。将来、これが進展して神経ブロック機能診断学が誕生するであろうと考えている。

■臨床的evidence based medicine（EBM）の実践について

臨床研究のEBMは、2つの治療法を比較して、統計学的有意差によって治療効果の有無を判定する。「一方の治療効果が優れている」というのは、100％片方が優れているという明確な答えが出せないために、統計を使って確率で示している。その上、「どの程度の差で優れているのか」という効果の大きさについてはまったく触れていない。

大規模臨床試験とは、「症例数を増やして大規模にしなければ効果が証明できないほど、わずかな効果（差）しかない臨床研究」と受け取ることができる。すなわち、症例数が少ない研究で有意差が出たものほど効果は大きい。たとえ数例であっても神経ブロックにより疼痛が、visual analogue scale（VAS）の8／10が0／10になり、持続すれば明らかに意味のある効果があったと言える。

また、患者の意志や状態によっては、あえて有効な治療法を使わない、または使えないという選択肢もありうるので、治療の選択は個々の患者や家族との協議で決めていくことが原則となる。すなわち、有効なEBM、患者の症状と周囲環境、患者の選択（好み）と行動、医者の経験値で治療を取捨選択して決めていくことが重要である。患者ひとりひとりとともに診療行為を決定する、オーダーメード治療というのが臨床でのEBM実践の中で最も重要な位置づけになろう。

ペインクリニックの痛む患者への最終治療目標は、QOLを改善して日常生活を可能にすることである。効果が明らかなものは、そのEBMがなくても事実に従い、効果が微妙なものはEBMを吟味して、目の前の患者にどのように適用するかを選択する。

実際の医療の現場では、治療という手段を用いて、日々の課題を解決しながら、最終目標へ進めていくことが重要であると考えている。その治療手段を決定する上で、EBMを参考にしながら、そのつど最適と思われる治療法を選択していくことが必要であろう。今回の改訂でも、効果のはっきりしている症例報告はそれだけでもEBMに匹敵する事実であり、随所に掲載したので、利用して頂きたい。

改訂第5版は、神経ブロックの役割を理解し、診断を重視して、患者に応じた実際的で多面的な治療法を組み合わせた治療を行うことをめざした。国民の願いは、速やかな疼痛の軽減と社会復帰であり、ペインクリニック的な治療へのアプローチは、今後さらに重要になってくると思われる。本書が、疼痛の治療に悩む医療者にとってささやかな手助けになることを切望する。さらに、ご批判があれば我々にもフィードバックして頂きたい。

2013年6月

監修者 大瀬戸 清茂