兵法とは何と大げさで物騒な，と思われるかもしれない．しかし英訳のtactics やstrategy は要するに「戦略」である．「戦う」われわれの相手とは何か？ 無論疾患である．それにどのような方策で立ち向かい勝利を得るかは，兵や武器ではなくデバイスを用いる違いだけで，考え方は等しいと思われる．その根本は，孫子に書かれているような大局的な治療デザインや戦略の哲学と，宮本武蔵の『五輪書』に述べられているような実際のデバイスの理解や使用方法および心構えなどについての両方の知識が必要と思われる．

さて，脳血管内治療について考えてみると，かつて「脳血管内手術」とよばれたように，これはカテーテルを用いた外科治療の一つである．しかし，通常の直視下の外科手術と大きく異なる点は，手指の動きである．観血的手術は，触れる，押さえる，引っ張る，切る，裂く，結ぶなどの三次元的な動きなのに対し，血管内手術は基本的には押し引きとねじるだけのほとんど単純な操作である．単純がゆえに，他の人がやっているのをみるとすぐできそうな気がして，やってみるとうまくいかないことは多々ある． それはなぜだろうか？

かつて細いカテーテルも適切なデバイスも塞栓物質もない時代に，とりあえずあるものでやっていた手技は，技術というよりはきわめて職人的な勘による幸運を期待する場面が多かった．現在使用する機器は，ありとあらゆる形状やサイズや材質がラインアップされている．これは同じ絵を描くときに，大筆と三原色しかないという条件と，筆の太さや毛の質まで選べ，色は何万色もあり，塗料の種類までいろいろあるという条件では，おのずと細やかな色使いや細部の輪郭まで異なるのと似ている．しかしながら，逆に後者ではどれを選んで，何を組み合わせれば一番速くうまく描けるのか迷ってしまうのではないだろうか？

昨今，血管内治療に携わる人が増えてくるにつれて，基本手技やコツ，トラブルシューティングなどについてのテキストやハウツーものも多く世に出てきた．これらは主として特異的な症例や困難な症例について，「こんな工夫で切り抜けた」また「こういうことをするとはまる」といった特異的な教訓として役に立っている．しかしながら，全く同じ症例は一例もないのであるから，似たような困難症例に直面したときに，「あそこで読んだ技が役に立つかもしれない」ということはありうるが，詰め将棋と同じで根本的なところが誤っていると，その後どうやっても挽回できない．血管内治療の成功は，7 割がstrategy，2 割が技術，1 割が運（ツキ）である．strategy の立て方はそれぞれpioneer の先生をはじめとする先達から脈々と伝えられてきた流儀に依存する．それはもちろん理にかなっていることが多いが，本当にこれでいいのかということを実際は他の方法を知らないから，または先輩から否定されるから，よいと信じてやっているしかないというケースもあるのではないだろうか？

これらを考えるに，自慢話的な症例集や基本的な手技を綴ったテキストより，もっとpractical な理論を伝えるような参考書が必要ではないかと考えた．また，実際の手技は「百聞は一見にしかず」であるが，上手な術者の何気ない手技をみて，「なるほど」とそのコツが会得できた人はかなりの達人である．名古屋大学名誉教授の故杉田虔一郎先生は，「人の手術ビデオをみてこれくらい自分でもやれると思ったら，ビデオの術者のほうが数段うまいと思え」と生前おっしゃった．症例から学ぶことはきわめて大切であるが，一つ一つの細かい配慮や手技の工夫から失敗しない治療を身につけることが，我流とならないスタンダードな脳血管内治療医への王道と思われる．

したがって，本書では一例一例の症例をもとにした解説をせず，むしろイラストなどを通して治療理論を説くこととした．すなわち，ノンフィクションの「本」であって，「写真集」でも｢公認教科書｣でもない．かつて孫子などの表した兵法書には，「あのときの戦いではこのように布陣をしたら勝利した」などと図をつけて説明していない．一つ一つの項目で，小説を読むように場面を想像しながら，イメージトレーニングをしていただきたい．これこそ本書を「兵法書」とした背景である．

また，手術や手技には必ず道理があり，理由のつかない行為は自己満足的で無駄である．本書ではなぜそうするのかという屁理屈（言い訳？）も併せて理解いただけるように配慮した．しかしながら，これは主として名古屋大学および大阪医科大学で筆者が信じて実践してきたことを記したものであり，かなり独断的な内容である．また，学会などで聞いて，「これはいい」と思って自分なりにかみ砕いて取り入れた裏技的な内容もある．これについてのオリジナリティーについては問題があるだろうが，それぞれについて引用，参考文献はあえてつけていない．発案者や発明者の意図と異なる我流の解釈かもしれないからである．また，中には商品名がいくつも出てくるが，これは，特定メーカーのその製品の特性があるsituation では唯一の「はまり役」となることがあるからであり，筆者のある意味固執したポリシーに基づく．メーカーやユーザーからは自社または他社製品でもっとよいものがあるといわれるかもしれないが，お試しいただいても損はないという情報のみ紹介させていただいた．

以上のように，この本の内容はかなりマニアックなところがあり，必ずしも真実または最良の方法とは限らず，むしろ自分のやり方のほうがよいという部分も多々あろうと思われる．公に認められていない名称，考え方，技術も出てくるので，専門医受験者には余計混乱させるかもしれない．また，筆者の使用経験のない範疇で，今後デバイスや技術の改良，もしくは新規適用開拓やリバイバルなどにより，推奨していることが無意味になったり，不要になったりすることもあると思われる．さらにいえば，偉そうに哲学的な，または教育者的な視点からのアドバイスもしたためた．熟年の戯言として一読いただければ結構である．書かれたとおりに実践していただくというよりは，あくまでも個人的な見解とご了解いただき，むしろ批判的に読んで実臨床に応用していただければ幸いである．

2015年 3月

大阪医科大学 脳神経外科・脳血管内治療科宮地 茂