序文

日本の医療のアウトカムを平均寿命や妊産婦死亡率ではかるのならば，日本が世界に冠たる実績を出していることは明白です．しかしながら，救急医療，特にERの領域についてはまだまだ学ぶことがあります．特に教育や運営のシステムにおいては，米国に一日の長がある点はよく指摘されているとおりです．例えば，日本の人口の約2 倍である米国には2005 年に約22,000 人の現役救急専門医がおり，今も増加傾向にあります．日本では救急専門医は3,000 名超ですが，その中に実際に他の専門医として働いている医師，現役を退いている医師も含まれます．もし救急医が現状の倍に増えたとしても，救急外来に救急専門医が少なくとも1 名存在するようになる時代にはまだ大分遠い状況です．

日本では，ER で働く救急医は"パンダ"に喩えられます．パンダが"笹"という他の動物があまり食べることのないものを主食として生きる稀少な動物であるからです．また，日本の救急の現場は，今でも3K（きけん，きつい，きたない）の代表格です．しかしながら，他の国をみてみるとER で働く救急医の人気は高く，米国では「医学部で10 番以内でないとなれないのではないか」とも言われ，外国人がプログラムに入るのは年々厳しくなっています．

この差はどこにあるのでしょうか？ 救急というと多くの医師が若い時のみ携わる領域という印象が今でも強い日本の事情が，その要因の一つかもしれません．では，なぜ「若い時のみ」なのでしょうか？

・勤務の内容が濃密であり厳しい

・長時間労働であり体力的に厳しい

・将来設計が難しい

・やりがいの喪失

など，いくつかの理由が考えられます．

その一方で，米国では白髪の救急医がER にて現役で働いている姿が多く見られます．彼らは，

・急性期のジェネラリストとしてのやりがい

・限定されたフレキシブルな拘束時間

・ 研究，教育，マネジメント，政策立案など救急医としてのさまざまな「プラスアルファ」の可能性

などがあるためか，50 代，60 代になっても救急医としてER で働くことを継続しています．このような状況は米国ならではの事情があって可能なことのようにも見えます．しかし，少しずつですが日本でもER で働く救急医は増えており，さらに救急医を目指す人を増やすためには，救急医であるわれわれが学生さんや若い医師たちに「楽しく，やりがいをもって働く姿」を見せ，「救急医っていいな！」と思ってもらう必要があるのではないでしょうか？

このような状況の中，私は「沖縄や福井など日本の一部にみられる素晴らしいERの教育が日本全国に拡がるにはどうしたらよいか？」，また「息の長い救急医になるための魅力ある職場作りをするにはどうしたらよいか？」と考え，渡米しメイヨークリニック，ハーバード大学医学部・マサチューセッツ総合病院にて働いてきました．米国ではすでに広く知られているように6 つのコンピテンシー（詳細はⅠ章 2．）が研修を通じて習得すべきものとして規定されています．なかでも，システムに基づいた診療（System based practice）や自己学習と改善（Practice based learning and improvement）は，日本ではまだまだ十分に浸透していない可能性があるのではと思います．それらを踏まえ，本書では副題にサムライ・プラクティスと付けました．このサムライ＝SAMURAI は，System based/Academic/Updated/Reflectiveand Innovative を表します．知識，プロフェッショナリズム，コミュニケーション，患者ケアの重要性はもちろんのこと，より高みを目指したER の診療を通じて，魅力ある救急医・魅力ある職場を作り，ER が医学生・研修医に最も人気のある専門・職場の一つになればと願ってやみません．

なお，本書のⅣ章 3．ケース・スタディでは，医学書院発行・週刊医学界新聞に連載された「それで大丈夫？ ER に潜む落とし穴」（計23 回）を元に加筆・改変をし，掲載させていただきました．本書の制作には，医学書院編集部の前野さん，CBR の三輪社長，編集部の長沢さんに構想・校正等にて多大なご貢献をいただきました．この場で御礼できればと思います．また，地域医療振興協会　東京ベイ・浦安市川医療センターの仲間たち，メイヨークリニック，ハーバードの仲間たち，私たちを支えてくれた多くの恩師・仲間・家族に感謝をし，この本を捧げさせていただければと思います．

Camargo CA Jr, et al：Assessment of emergency physician workforce needs in the United States, 2005. Acad Emerg Med 2008;15:1317-1320

2014年10月吉日

志賀 隆