巻頭言

心不全には，急性心疾患や過度な心身のストレスなどさまざまな原因により急激に心機能が低下して生じる'急性心不全'€と心不全状態が慢性的に続く'慢性心不全'€がありますが，昨今のガイドラインでは急性と慢性を一緒にとらえて議論することが多いようです．特に高齢者では，急性心不全で生命の危機に曝されることも多々ありますし，急性期を乗り越えても慢性心不全が再度急に悪くなり，入院治療が必要な状態に移行することも多くみられます．まさにこの年齢層は，急性と慢性を頻繁に繰り返すステージといっても良いでしょう．そして，入院する度に全身状態は低下していきますし，退院しても生活の質（Quality of Life：QOL）は徐々に損なわれていきます．人口の高齢化に伴い，こうした心不全の患者さんは増加し，今や心不全患者の約70％は65歳以上といわれています．統計の取り方や病院や診療所に通っていない方々のカウントの問題もあることから，それを含めると潜在的には膨大な数の高齢者心不全が存在すると推察されます．

超高齢者になると，'フレイル（frailty）'€や'サルコペニア（sarcopenia）'€とも直面してきます．フレイルは，高齢者の筋力や心身の活力が低下した状態（虚弱）を指す言葉です．大きな障害はまだ生じておらず一見自立した生活ができていても，軽微な感冒や家での転倒などわずかな負荷によっても寝たきりなどの要介護状態になります．心不全を合併していると，さらに息苦しさなどから動けなくなり，筋力低下は早々に進むでしょう．つまり，いわゆるサルコペニアも問題となってきます．サルコペニアを進める原因としては，加齢・長期臥床による筋萎縮・食欲低下や栄養障害・心不全や癌などの慢性疾患があります．前述のごとく，心不全の場合，血行動態の悪化，運動能力の低下などが積算されて他の要因はあまりなくてもサルコペニアは進みます．俗に，筋肉（例えば足のふくらはぎ）は第二の心臓と呼ばれる通り，筋肉の萎縮は心不全を益々悪化させることは容易に想像できます．フレイルやサルコペニアを議論すると栄養管理やリハビリテーションの重要性がよくわかります．

多くの高齢者は，複数の基礎疾患を持っている場合が多いですが，社会的な問題，つまり独居や老々介護といった負担も少なくないと思われます．それらの背景因子が追い打ちをかけて心不全の病態は益々悪化していくことでしょう．薬剤管理も差し迫った問題であり，最近ではポリファーマシーの議論も広く行われています．

高齢者心不全は，まさにトータルマネージメントが必要な病態でありますが，われわれは'答のない課題'に挑んでいるのかもしれません．それぞれの患者さんが幸福な人生であったと思えるような終焉を迎えるには，医学のみならず哲学的視野を含めて議論を積み重ねていくべきなのかもしれません．

東京慈恵会医科大学内科学講座循環器内科
吉村 道博