人体を循環している血液が血管外に取り出されると凝固するというのは驚くべき性質である．自動車のエンジンを循環している油，冷却水，原子力発電所を冷却している液体ナトリウムなどが血液と同じ性質をもっていてくれれば装置の定期点検の必要性は激減するであろう．ヒトの循環系は心臓を出た血液が60秒の時間をかけて人体を循環して心臓に戻るという高速の循環装置でありながら，自動車のエンジン，原子力発電所などに必要な液のリークの定期点検の必要のない素晴らしいシステムである．

定期点検不要の循環システムの維持には血液の内在する止血機能が大きな役割を演じている．止血機能は血球細胞としては血小板細胞，血漿成分としては血液凝固カスケードによって主に担われている．心臓から拍出された時は直径数cmの大動脈から出発し，直径数mmの臓器灌流血管，数百μmの細動脈を経て最小径10μmほどの毛細血管まで滑らかに循環するとの性質を持ちつつ，血管壁が損傷された部位では即座に粘度を増して止血する血液の振る舞いは人間が実感し得る生命の神秘の一つである．この神秘な生命現象を医療介入の対象としようという「だいそれた」手段が抗血栓療法である．生命体の内在する血液の止血機能を損なう介入としての抗血栓療法は難しい．抗血栓療法の方法を考えることも難しいし，抗血栓療法として使用する薬剤の作用メカニズムを理解することも難しいし，さらにはどの症例を医療介入の対象とするかの適応決定もきわめて難しい．抗血栓療法はきわめて難しいが，心筋梗塞，脳梗塞の有病率，発症率が増加している高齢化社会では抗血栓療法を避けて通ることはできない．

本書では「本質的にきわめて難しい」抗血栓療法を比較的「易しく」解説することを心がけた．文章がわかりやすくても「抗血栓療法のコンセプト」の容易な部分のみを抽出したわけではない．初学者にはわかりやすく，しかし，「抗血栓療法」の専門家が読んでも読み応えがある内容を目指した．抗血栓療法に関する日本の医学界のコンセンサスは近年各学会の発行する「診療ガイドライン」にまとめられている．「診療ガイドライン」は，英文にて発表された，欧米の巨大企業がスポンサーとして費用を出資して行われた，欧米白人の症例が多数含まれた「二重盲検化ランダム化比較試験」の結果の「科学的な医療」の根拠として成立している．成立の基盤が「診療ガイドライン」の欠点でもある．すなわち，心筋梗塞，脳梗塞などの血栓性疾患の発症リスクには地域差がある．欧米人が主体を占める国際共同試験の結果を本邦の症例に適応することは困難である．

欧米巨大企業が振りかざす，科学的な「二重盲検化ランダム化比較試験に基づいたEvidence Based Medicine」に対抗して，日本の医師，医療の特徴である「病態生理と薬効薬理の理解に基づいた個別医療」の論理化が必要である．実際，日本では明治以来100年以上の時間をかけて，基礎医学を重視した医学教育により病態生理と薬効薬理に通じた優秀な医師を多数育成して来た〔病態生理と薬効薬理を重視した日本の医学教育システムが優れた医師を輩出してきたことはジョン. Z. バワース博士による「あるアメリカ人医学者の見た日本の医学教育」（慶応通信．1980年発行）という書籍にも記載されている〕．本書も日本の伝統的な医学教育により育成された世代の医師が，基礎医学と臨床医学を連携させて記載したユニークな書籍である．筆者は，昨今の医学教育システムの変化により，ランダム化比較試験の結果のみを記憶して，基礎医学的バックグラウンドに興味を持たない医学生，医師が増加することを危惧している．病態生理，薬効薬理の詳しい理解を持たない医師ばかりとなれば，個別の患者の特性に応じた医療介入は不可能となろう．

本書が出版される時期は，経口抗凝固薬の領域において，個別化が可能／必要なワルファリンに加えて，患者毎，患者のおかれた状況毎の個別化が不可能／不要な経口抗凝固薬の臨床開発が相次いで終了し，これらの薬剤が市場に出る時期と一致する．欧米巨大企業は抗血栓療法の領域においても「二重盲検化ランダム化比較試験」のエビデンスに基づいた医療という論理にて，欧米人に最適化された抗血栓介入を画一的に本邦にも強要してくるであろう．本書が，読者諸兄に血栓性疾患と抗血栓療法における病態生理，薬効薬理の重要性を再認識する機会を提供することを期待している．自らの臨床の経験と基礎的な病態生理，薬効薬理の知識を体系化することに本書が役立てば幸甚である．

本書では著者の数を絞っている．各著者が自らのスタンスを強調している点が総花的な「診療ガイドライン」とは異なる．本質的に「出血」という副作用が不可避な抗血栓療法の領域では，臨床エビデンスに基づいたガイドライン的な介入推奨が難しい．医師，患者ともに抗血栓介入により「血栓ができにくいけれども出血しやすい身体」になることを希望するか否かとの価値判断をしなければならない．抗血栓療法は難しい．しかし，患者とともに適切な価値判断を行うために医師は十分な知識を持つべきである．本書が抗血栓療法に悩む多くの医師に適切な知識を提供する源になれば幸甚である．

2011年 2月吉日

東海大学医学部内科学系（循環器内科）の居室にて
後藤 信哉