前書き

筆者が腎臓内科研修医になったばかりの頃に，透析室に初めて入ったとき，それまでローテーションしたどの科よりも（異質とも言ってもいいくらい）特殊な世界に感じました．見たこともない機械や物品，あらゆるものが数値化された透析記録，透析以外では使うことのないであろう特殊な薬剤，そして自分が医者をやっているよりもはるかに長い期間透析を受けている患者さんたち，ただただ圧倒されることばかりでした．とにかくわからないことだらけだったので，指導医に貼り付いて得た耳学問知識を書き込んだマニュアルを見ながら何とかやっていました．ひとりで透析室回診なんて本当に，ヒヤヒヤものでした．

以下は筆者が初めて透析室を回診した際，実際にスタッフからあった相談です．

スタッフ

「○○さん（←患者さん）ですが，今日は増加が多いです．除水量どうしますか？ただ，ここ数回の透析ではシャントの脱血が悪く，あまり引きすぎるとシャントが詰まるかもしれませんのでQB下げますか？それと，この頃食欲が出てきてよく食べるようになったみたいで，後半の血圧が低めなのでドライウェイトの検討お願いします」．

もう，ほとんど外国語．前半くらいで頭の中は「？」で充満し，すぐに思考もフリーズ．すぐさま指導医に電話という情けなさ......．とにもかくにも，この本のタイトルであるロジカルな透析処方や至適透析の考え方などとは程遠い状態です．

ちなみに先ほどの質問の内容を翻訳すると，

「○○さんは本日の透析間体重増加がドライウェイトの5％を上回っていて，15mL/kg/minを超える除水スピードで除水しないとドライウェイトまで到達しませんが，総除水量は何kgに設定しますか？ただ，シャントに狭窄があり，急激な血圧低下があったりするとその狭窄部分が閉塞してしまう可能性がありますので，血液流量（QB）は少し下げて体外循環しますか？数カ月前より食事量がアップしていて，体に筋肉や脂肪がついてきているため，現在のドライウェイトのままだと循環血漿量の割合が少ないと思います．実際に除水をすると血管内脱水傾向になって透析後半に血圧が低下するようなので，ドライウェイトを再評価して必要に応じてアップしてはどうでしょうか？」という意味になります．

患者さんの現状を鑑みて透析条件をどのように調節するのか，というスタッフからのメッセージに対する語彙も知識も絶対的に不足していたのです．

透析条件を設定することは，患者さんの症状に合わせて薬を処方するのと似ています．腎不全の病態に合わせた必要十分で適切な（＝適正な）透析を「処方」するには，透析による物質除去のメカニズム，除水に伴う体の変化，透析に使われるデバイスや資材のもつ特性，体外循環に使われる用語等をひとつひとつ習得し，さらにそれらを組み合わせる必要があります．

日本国内の血液透析患者数は30万人を超え，しかも年間粗死亡率は世界でもっとも低いことがさまざまな観察研究において示されています．これらの要因として，日本における透析機器・血液浄化器の開発，水質環境を含めた透析システムの整備，そして公的補助制度による患者負担の軽減などが寄与してきたと考えられます．しかし，どれだけ「日本の透析は質が高い」と言われようが，透析が好きでやりたくてやっている，という患者さんにお会いしたことはこれまで一度もありません．当たり前ですが，これが現実です．慢性腎不全は病気であり，透析は治療なのですから．維持透析では少なくとも週に2〜3回は患者さんと顔を合わせます．すると，仕事や子育て，親の介護などと透析治療との両立に大変な苦労をしながら通院している患者さんも大勢いることがよくわかります．日本の透析の「質」と呼ばれる数値化できる客観的視点と，患者さんが主観的に感じている大変さやつらさとのギャップを肌で感じます．

私達は，単に数値化された透析効率だけを追い求めるのではなく，患者さんにとって時間的・身体的・精神的拘束が伴う透析のストレスを少しでも軽減させる努力をしつつ，かつ，健康で長生きしてもらうために必要な（＝至適な）透析を提供できるよう，常に考えていかなくてはいけません．

この本では，透析の「と」の字も知らなかった筆者が現場での体験を通して身につけたことを中心に，日常の外来維持透析に関わることがらを書きました．適正透析や至適透析といった言葉の意味や，それらをきちんと実施していくために必要なアクションも解説しています．

透析を一から学びたいと思っている若手の医師だけでなく，臨床工学技士さん，看護師さんや栄養士さんなど，この本を手にとってくださった皆さまの学びに少しでもお役に立てば幸いです．

2019年 春

上野 智敏