抗がん剤をいつやめるか？ どうやめるか？

がん診療に必要なEBMとNBMの統合

一口に「抗がん剤」といっても，殺細胞薬，ホルモン療法，分子標的薬を合わせると，現在，150種類以上もの薬剤が承認されている。特に分子標的薬の時代となり，従来の殺細胞薬に比べると内服薬が増え，副作用も比較的少なくてすむようになった。患者さんにとっては，選択肢が増えるのは良いことであり，また，よりがんと長く共存できる時代になった。さらに支持療法の進歩により，患者さんの生活の質（quality of life：QOL）を最期まで保つことが可能になってきた。

しかし，進行がんでは，いつかは必ず抗がん剤に限界が来る。抗がん剤をやめるタイミングを逸してしまうと，患者さんを不要に苦しませてしまうことにもなる。そこで，本書で取り上げた「抗がん剤をいつやめるか？」という点が重要になる。

これを患者さんに提案することは，がん治療医（オンコロジスト）にとって，最も難しい仕事のひとつであると言われてきた。10〜20年ほど前までは，転移再発後，セカンドラインくらいまでしか選択肢がなかったが，現代では，サード，フォースライン，また，ゲノム医療による分子標的薬も選択肢のひとつとなっており，患者さんも，医療者も，「抗がん剤をやめる」タイミングがわからなくなってしまっているとも言える現状にある。この臨床現場で最も難しい命題である「抗がん剤をいつやめるか？どうやめるか？」について，本書では正面から取り組んでみた。

第1章では，「抗がん剤をいつやめるか？」について，各領域のエキスパートにエビデンスレビューをして頂いた。最新の分子標的薬がある現在，エビデンスベースドで考えて，どのタイミングで抗がん剤をやめるべきか，考察している。

第2章では，実際に「抗がん剤をどうやめるか？」について，がん治療医（オンコロジスト），緩和ケア医，精神腫瘍医，在宅医，看護師，心理士のエキスパートの皆さんに，限りなくナラティブに執筆して頂いた。また，患者さんが希望するコミュニケーションについて，患者会の代表の方にも執筆して頂いた。

「ナラティブ」とは，物語と対話に基づく医療（narrative-based medicine：NBM）である。根拠に基づく医療（evidence-based medicine：EBM）が，大規模臨床試験に代表されるようなエビデンスを重要視した医療であるのに対し，NBMは目の前の患者さんとの対話を重要視した医療である。「抗がん剤をどうやめるか？」という命題に対して，EBMのみでは到底，太刀打ちできない。「抗がん剤をどうやめるか？」「やめたらどうするのか？」「緩和ケアはどうするのか？」「本当に治療法はないのか？」「民間療法はどうなのか？」「アドバンス・ケア・プランニング（advance care planning：ACP）は？」─このあたりはエビデンスではなく，患者さんの価値観や，今後の人生をどう過ごしたいのか？という問題にも関わってくるため，EBMとNBMの統合が必要なのである。

この問題は，医師ひとりだけでやっていくのではなく，チームで患者さんを支えることができればと思う。「抗がん剤をやめる」ことを患者さんが決めるのは，とても勇気がいることであるし，患者さんひとりで決められるものでもない。しかし残念ながら，「抗がん剤をやるかやらないか，次までに決めてきて」「もう治療法はないから，ホスピスに行ったほうがよい」などと，患者さんに言ってしまう医師が多いと聞く。

今後のがん医療は，「いかにうまく共存するか」をめざしていくことが大切になる。そのためには，一方的な押し付けや見放すような医療をするのではなく，患者さんと一緒に考え，支えていくという，信頼関係に基づいた共同作業が必要である。最期まで患者さんを見捨てることなく，最期まで患者さんの人生を支える医療を実践する医療者でありたいと思う。また，本書が少しでも，そのような医療を実践しようと願う医療者の参考になればと願う。

最後にヒポクラテスの言葉を紹介したい。この言葉のように，我々は単に治療をする者ではなく，いつも患者さんを支え，慰めることのできる存在でありたい。

cure sometimes

treat often

comfort always

2020年3月

日本医科大学武蔵小杉病院 腫瘍内科
勝俣 範之