序
病院栄養失調 Hospital Malnutritionの失われた50年を取り戻すために

1974年11月，アメリカ東海岸のボストン市立病院外科の入院患者の低栄養の有病率を調べる2人の男がいた．いずれも名前の頭文字がBであることから，のちにもう1人を加えて3Bと呼ばれることになるうちの2人（Bistrian BR, Blackburn G）が明らかにしたのは，さまざまな手術目的で入院した患者の低栄養の有病率が実に40％に及ぶという，それまでだれもが思いもよらなかった事実である．彼らはこの状態を病院栄養失調Hospital Malnutritionと命名した^1）．一方，それからさかのぼること8ヵ月，1974年3月，ボストンから南西に1,900 km，アラバマ州バーミンガム市のアラバマ大学のバタワースButterworth教授がある雑誌に書いた論文のタイトルが話題を呼んでいた．そのタイトルとは，「The Skeleton in the HospitalCloset」（病院のクロゼットにガイ骨がいる^）2）．まさか院内殺人事件ではないだろう．これは病院栄養失調をガイ骨と極論し，院内のクロゼットの奥にごろごろガイ骨が隠されている，との警鐘だった．その後，彼は1977年にアラバマ大学に新設された栄養学部Department of Nutrition Sciencesの責任者として活躍，医学部生への栄養教育によって，有能なスタッフ達を世に送りだすことになる^3）．

それから50年近くが過ぎた．病院栄養失調の頻度は変わらない．病態が重症化し，高齢化した．しかしそれだけではない．低栄養（栄養失調）が診断名であることが知られなさすぎる．適切な治療の有効な道標として診断されなければ，治療もされず，低栄養による合併症と死亡（morbidity ＆ mortality：M ＆ M）カンファレンスも開かれず，当然M ＆ Mの分析もされなかった半世紀，多くの命が低栄養で失われてしまったに違いない．がん，ICU・呼吸障害・褥瘡，外科・消化器，内科，婦人科・泌尿器科・整形外科ごとに低栄養の頻度は違う（60％，50％，40％，30％，20％）^3）．多彩な原因の最終型としての共通型である敗血症や急性呼吸窮迫症候群（ARDS）が重症度や原因別に亜型subphenotypes^4,5）を分類するように，多彩な原因の最終型としての共通型である低栄養も原因別の亜型分類がなされるときがくるかもしれない．例えば，がん低栄養cancer‒（related）malnutrition，外科低栄養surg‒malnutrition，褥瘡低栄養pressure injury（PI）‒malnutrition，など原因別低栄養に分類され，個別の栄養療法disease‒specific nutritional support（DNS）の設計が必要であろう．疾患自体の十分な理解なくして，栄養療法の進退は決められない．疾患と栄養は医療の両輪であり，どちらか一方だけでは医療は成立しない．本書の第8章「病態別栄養管理」がこのDNSにあたる．DNSの理論と実践である総論が，見開き2ページにコンパクトにまとめられている．また索引も使いやすさを念頭にした．十二分に日本語，英語の索引を活用いただきたい．

こうして科別に各医療スタッフのだれかが，目の前の患者さんの低栄養の存在にさえ気づいていけば，適切なタイミングで栄養治療，栄養療法を施すことができ，救命できる命が必ずある．低栄養でガイ骨を生まないためには，教育効果，伸びしろの大きい若者に，熱いうちに，疾患としての低栄養を染み込ませるしか，失われた50年間の借りを取り戻すことはできそうもない．50年の間に，がんゲノム医療，病理，放射線などのAI診断，ロボット手術など，医療の華々しい躍進の陰で，低栄養という太古からの未解決問題は手つかずのままでいる．

本書をレジデント，医療スタッフ，学生全員が手元に忍ばせ，その表紙に触れ，目の前の患者さんの低栄養に思いが及び，低栄養の診断から治療，アウトカムの改善，経済的負担の軽減までの，低栄養医療の一連のまっとうな医療行為を医療の常識にしていただきたい．このままでは，同じ50年が過ぎて，医学は砂漠と化し，病院は本当にガイ骨の置き場になってしまうかもしれない．

本書で勝手に失われた50年奪還計画実行委員会を立ち上げて，あなたもこの計画の委員になって失われた50年分の奪還作戦にぜひ参加してください．

どうか一日も早く，この悲惨な低栄養の惨状からあなたの患者さん達をあなたの力で救い出し，まっとうな栄養と医療を提供し，HMの栄養難民のみなさんを元気にして，ご家庭や社会での生活を楽しんでいただけることを目標として本書を発刊いたしました．本書が少しでもあなたの大切な患者さんの力になることを祈っています．

2022年4月

編集者一同

【参考文献】

1） Bistrian BR, et al：Protein status of general surgical patients. JAMA 230：858‒860, 1974

2） Butterworth CE：The skeleton in the hospital closet. Nutr Today 9：4‒8, 1974

3） Krumdieck CL. In memoriam. Am J Clin Nutr 68：981‒982, 1998

4） Souza TT, et al：Is the skeleton still in the hospital closet? A review of hospital malnutrition emphasizing health economic aspects. Clin Nutr 34：1088‒1092, 2015

5） Seymour CW, et al：Derivation, validation, and potential treatment implications of novel clinical phenotypes for sepsis. JAMA 321：2003‒2017, 2019

6） Calfee CS, et al：Subphenotypes in acute respiratory distress syndrome：latent class analysis of data from two randomised controlled trials. Lancet Respir Med 2：611‒620, 2014

7） Schuetz P, et al：Cost savings associated with nutritional support in medical inpatients：an economic model based on data from a systematic review of randomised trials. BMJ Open 11：e046402, 2021